加味柴胡桂枝汤联合帕罗西汀治疗抑郁伴失眠的临床观察

郦丽华，蒋荣泉

(绍兴市第七人民医院精一病区·浙江 绍兴 312000)

抑郁症(major depressive disorder,MDD)是以持续的情绪低落、兴趣减退、思维迟缓等为主要核心症状的常见精神疾病。MDD的发病逐年增多，据WHO报告,至2030年MDD将成为全球疾病总负担的第一位。因其易反复发作且自杀率较高，给家庭和社会带来了沉重的负担。MDD患者通常伴有睡眠障碍，失眠是多数抑郁症患者的主诉，研究显示失眠患者比非失眠患者更容易患抑郁或者因而自杀[1]，两者之间关系复杂，具体关联机制尚不确切[2]。失眠是抑郁复发的早期标志，长期失眠会导致认知障碍，诱发心脑血管疾病，危害极大，临床应予以高度重视[3]。帕罗西汀属5-羟色胺再摄取抑制剂，相关报道显示帕罗西汀可有效改善难治性MDD患者抑郁状态及睡眠质量[4]，但是，副作用如眩晕、多汗、停药反应、性功能障碍等发生率高，影响其长期应用[5]。中西结合治疗可以明显降低抗抑郁西药的副作用，提高治疗效果[6]。柴胡桂枝汤为《伤寒论》名方，临床广泛应用于内、外、妇、儿各科疾病的治疗，无论外感、杂病皆可运用[7]。近年研究发现柴胡桂枝汤具有抗抑郁作用和延长巴比妥酸盐的睡眠作用[8-9]。笔者临床应用加味柴胡桂枝汤治疗抑郁伴失眠患者，观察对抑郁和睡眠的影响，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1 月—2020年8月于本院治疗的抑郁伴失眠患者120 例，掷币法随机分为2组，对照组57 例，女39 例，男18 例；年龄23～72岁，平均(54.2±7.3)岁；病程4～11 个月，平均病程(7.65±1.15)月；受教育程度文盲2 例、小学5 例、初中13 例、高中20 例、大专及以上17 例。观察组63 例，女42例，男21 例；年龄21～70 岁，平均(53.6±6.9)岁；病程3～10 个月，平均病程(7.57±1.35)月；受教育程度文盲3 例、小学5 例、初中15 例、高中25 例、大专及以上15 例。一般资料组间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 符合抑郁症诊断标准[10]，汉密尔顿抑郁量表-17 项[11](HAMD-17)评分≥17 分；失眠超过3 个月，匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[12]评分≥8 分；年龄20～75 岁；均为首次发病者；患者及家属知情同意。

1.3 排除标准 伴有严重躯体疾病及脑部器质性疾病者；有酒精或药物滥用史者；近期有抗抑郁、镇静催眠及抗精神病药物使用史者；有自杀倾向或行为者；合并心、肝、肾等重要脏器严重疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组口服帕罗西汀(浙江尖峰药业有限公司，国药准字H20040533，规格：20 mg*12片)，初始剂量为 10 mg/d，逐渐增至 20 mg/d，每天1 次，治疗8 周。观察组口服帕罗西汀+加味柴胡桂枝汤，组成：柴胡15 g, 桂枝、黄芩、党参、白芍各6 g，半夏、生姜各10 g，升麻、薄荷、石菖蒲、远志、酸枣仁、茯神各12 g,甘草6 g,、大枣3 枚，日1 剂，随证加减用药，水煎取汁200 mL,早晚各1 次口服，连续服用8 周。

2.2 疗效标准 HAMD-17评分减分率≥75%，失眠症状消失为显效；HAMD-17评分减分率≥50%，<75%，失眠症状明显减轻为有效；HAMD-17评分减分率<50%，失眠症状改善不明显为无效。

2.3 观察指标 1)采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[11]对治疗前后患者抑郁程度进行评定，17 个条目，得分越高抑郁程度越重；25～52分为重度，18～24分为中度，8～17分为轻度，0～7分无抑郁。2)采用匹兹堡睡眠质量指数评定量表(PSQI)[12]进行睡眠障碍评分，包括7个维度，每个维度按0～3 计分，总分21 分，分数越高睡眠质量越差。

2.4 统计学方法 计数资料和计量资料分别进行χ2和t检验，应用SPSS20.0版软件统计分析，P<0.05为具有统计学意义。

3 结果

3.1 2 组患者疗效比较 见表1。

表1 2 组患者疗效比较(例)

3.2 2 组患者治疗前后HAMD-17评分和PSQI评分比较 见表2。

表2 2 组患者治疗前后HAMD-17评分、 PSQI评分比较分)

4 讨论

抑郁症(MDD)相关性失眠是一种和情感障碍有关的失眠，MDD患者通常伴有睡眠障碍，而睡眠障碍又是抑郁的危险因素之一，二者相互关联，在神经递质上有相同的特性，脑5-HT能神经传递明显降低，临床应用5-HT 再摄取抑制剂进行抗抑郁治疗。帕罗西汀可有效抑制中枢神经末梢突触前膜5-HT再摄取，可降低抑郁伴失眠患者的HAMD 及 PSQI 评分，改善抑郁和失眠[13]。

MDD中医学属“郁证”“脏燥”“百合病”等范畴，情志不畅引起气机失调，气血失和是导致郁证发生的主要原因。情志因素是导致失眠的最为常见原因，《张氏医通》有云“平人不得卧，多起于劳心思虑，喜怒惊恐”。由此可见，抑郁和失眠的治疗关键在于气机的调畅，与肝关系密切。保持肝气条达是治疗的关键，同时要兼顾宁心安神。柴胡桂枝汤见于《伤寒论》，方以桂枝汤调和气血，小柴胡汤调理气机；一则疏肝理气，另则调和营卫气血阴阳，恰和病机。笔者加入石菖蒲、远志、茯神宁心安神，酸枣仁养心益肝安神；升麻、薄荷发挥抗抑郁作用[14]。本文观察结果可见治疗8 周后，口服帕罗西汀的对照组临床总有效率为71.9%，加味柴胡桂枝汤治疗的观察组临床总有效率为92.1%，组间比较观察组疗效为优(P<0.05)。HAMD-17评分和PSQI评分结果可见治疗8 周后两组均较治疗前明显降低，观察组两者疗后评分明显低于对照组(P<0.05)。提示加味柴胡桂枝汤可提高抑郁伴失眠患者的临床疗效，有效改善睡眠，减轻抑郁。但样本数尚少，有待于进一步扩大样本，深入观察研究。