某三甲儿童医院静配中心抗肿瘤药物不合理用药分析

何君艳，邓邦建

(重庆医科大学附属儿童医院药学部/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

随着人们生活、饮食方式的改变，气候的变化，全球范围内恶性肿瘤发病率及死亡率显著升高。恶性肿瘤作为较难攻克的疾病之一，目前逐步年轻化[1]，儿童白血病、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、霍奇金淋巴瘤等也越来越多。本院是西南地区的一家重点三级医院，血液科和肿瘤科室作为重点专科。本院PIVAS主要调配长期临时医嘱，包括普通药、抗生素、营养液和抗肿瘤药。肿瘤药物在治疗疾病的同时，也存在较多的毒性反应。抗肿瘤药物主要针对细胞分裂，使用过程中在杀伤恶性肿瘤细胞的同时，也会影响到自身正常的细胞，对正常的组织造成一定程度的损伤。常见的不良反应主要表现在骨髓抑制、脱发、胃肠道损伤(恶心、呕吐)、致畸或致癌等。抗肿瘤药物属于高危药品,一旦用药错误,严重可导致患者死亡，要确保安全、有效、合理地使用药物,尽可能地减少用药错误[2]。

1 资料与方法

1.1一般资料 运用本院的静脉用药集中调配中心(PIVAS)系统，主要收集提取2019年11月1日至2020年11月1日内的所有抗肿瘤药物不合理医嘱，运用Excel软件进行分析。共有44 239条，有703条不合理医嘱，占1.58%。

1.2方法 依据《中国药典》《新编药物学》(2017版)《儿科学》、药品说明书，Up To Date、Micromedex、中国知网、维普、万方等对本院所有抗肿瘤药物用药医嘱的合理性进行审核与分析。根据抗肿瘤药物品种调配要求系统后台设置维护抗肿瘤药物溶媒选择、调配浓度、溶媒规格，药品规格，给药途径的系统拦截功能。通过审方药师的审核及拦截，不合理医嘱基本能够得到修改。

2 结 果

2.1不合理医嘱科室分布情况 肿瘤科不合理医嘱占首位(31.44%)，其次为神经外科(27.03%)。 见表1。

表1 不合理医嘱科室分布情况(n=703)

2.2不合理医嘱类型 703例不合理医嘱中，溶媒规格选择不合理有260例，占36.98%；给药途径不合理次之，有179例，占25.46%，见表2。

表2 不合理医嘱类型(n=703)

3 讨 论

本院抗肿瘤药物使用科室主要包括血液科、肿瘤科、泌尿外科、神经外科，肾脏科、风湿科、口眼皮等科室。其中血液科和肿瘤科所占构成比最大。血液科常见的儿童疾病为急性淋巴细胞白血病[3]，常用药物包括：糖皮质激素(甲强龙、地塞米松)，蒽环类(柔红霉素、阿霉素、米托蒽醌)，烷化剂(环磷酰胺、异环磷酰胺、达卡巴嗪)，生物碱(长春新碱、长春地辛)，酶类(门冬酰胺酶)以及抗代谢药(阿糖胞苷、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)等。肿瘤科一般以实体瘤为主，使用的药物有顺铂、卡铂、依托泊苷、博来霉素等。

本院PIVAS常用药物的参考使用剂量算法总结如下：长春新碱(1.5 g/m2,不得超过 2 mg)，长春地辛(3 mg/m2)，克拉屈滨(5 mg/m2)，环磷酰胺(1 g/m2,预处理60 mg/kg)，甲氨蝶呤(5 g/m2)，阿糖胞苷(3 g/m2)，三氧化二砷(0.16 mg/kg,最大不超过10mg)等(参考剂量来源：药品说明书及临床情况)。药物剂量仅供参考，不同患者疾病类型不同，化疗方案不同，药物的剂量也是不同的，以上剂量用于药师审核医嘱的参考。特殊情况仍需要打电话与医生进行医嘱的确认并登记。抗肿瘤药物已经不局限于传统的细胞毒性药物，选用适宜的给药方法是提高疗效、降低不良反应发生率的关键[4]。对于某些特殊药品，审核时还要注意溶媒，比如替莫唑胺，由于调配方法较为特别，储存在冰箱中，使用前先将药品取出放置室温，然后要用41 mL的灭菌注射用水进行溶解获得2.5 mg/mL的溶液，所以医生开医嘱时均必须同时开一瓶灭菌注射用水，审核时发现无此项，需及时与医生联系。与化疗药物相关的辅助用药、止吐药物、水化碱化药物审核时也需要注意用量。抗肿瘤辅助药物参考剂量：美司钠为环磷酰胺的20%，帕洛司琼5～20 μg/kg，昂丹司琼5 mg/m2，亚叶酸钙9～15 mg/m2，甲磺酸多拉司琼1.8 mg/m2，不超过100 mg(参考剂量来源：药品说明书)。

3.1溶媒或药品规格选择不适宜 由于本院PIVAS的溶媒品种较多，很多规范化培训实习医生因为新进科室，不了解品种容易开错，或者在本院和两江院区轮转后容易混淆，两江院区和本院区的溶媒也稍有差异。为了保障每一袋输液成品的稳定性和安全性，本院PIVAS通过对每一种规格的溶媒进行试验，还有日常的工作积累，得出最大容纳量，制作成表格(表3)并送到临床，为医生开医嘱提供参考。虽然超出一点也许不会导致液体的破裂或者漏液，但是不能保障在运送途中也不会出现情况。为了统一标准，都按照最大可容纳量进行审核拦截。当然也会从药物经济学[5]的角度为患者考虑，比如阿糖胞苷有100 mg和500 mg,在医嘱审核时，医嘱内容为5%葡萄糖500 mL+阿糖胞苷800 mg(100 mg),药师会注意药物的剂量，尽可能地建议医生开合理的规格，避免药品的浪费，节约患者的开支。

表3 某院静配中心溶媒最大容纳量

3.2给药途径不适宜 对于化疗药物，本院PIVAS建议医生开医嘱时选择给药途径为静脉滴注(化)或者静脉推注(化)，与其他普通药物及营养液进行区分开来，其中还有一个原因是因为静配中心调配的药品都是未收取费用的，对于只有化疗药物是需要配置费用的。对于所有途径不适宜的，都需要与医生沟通提醒医生修改医嘱。对于某些特殊的化疗药物，如长春新碱[6]，说明书要求只能通过静脉推注给药，仅用于静脉注射，并且需要避光输注。

3.3溶媒选择不适宜 为了使药物在调配之后保持相对稳定性[7]，一般会严格按照药品说明书要求给予适宜的溶媒进行调配。例如医嘱10%葡萄糖100 mL+顺铂41 mg,虽然都是铂类化合物，但顺铂和卡铂溶媒选择却不相同。卡铂注射液在0.9%氯化钠溶液中易降解，宜选用溶媒为5%葡萄糖溶液；注射用顺铂用0.9%氯化钠溶液溶解即可[8]。对本院PIVAS的化疗药品，常见溶媒选择如下：卡铂(5%葡萄糖注射液)，柔红霉素(0.9%氯化钠注射液)，顺铂(0.9%氯化钠注射液)，表柔比星(0.9%氯化钠注射液)，替莫唑胺(灭菌注射用水、0.9%氯化钠注射液)，高三尖杉(5%葡萄糖注射液)等(溶媒选择参考来源：药品说明书)。

3.4浓度不适宜 抗肿瘤药物的终浓度不仅对药物的不良反应有影响[9]，还影响药物的稳定性，浓度的超限容易出现严重的不良反应，有些甚至会出现沉淀。为了保证药品能够进入人体内发挥最大作用,有效范围内的给药浓度是必要条件[10]。常见化疗药物浓度：表柔比星终浓度不超过2 mg/mL，多柔比星终浓度不超过2 mg/mL，异环磷酰胺浓度不超过4%，依托泊苷浓度不超过0.25 mg/mL，放线菌素D静脉滴注最高浓度为10 μg/mL，伊立替康最终浓度为0.12～2.80 mg/mL(浓度要求参考来源：药品说明书)。

3.5剂量不适宜 不同肿瘤疾病的化疗方案不同，即使同一种病不同的患者化疗计划可能也有差异，药品的给药剂量也不尽相同。尤其对于儿童患者，审方需更加谨慎。这一点给审方也带来了很多限制，最可靠的是在电子病历中查看化疗计划，有些科室比如肿瘤科，会在电子病历中明确写清楚每一次的化疗计划，然后审方药师将根据患者ID在电子病例中查看化疗计划单进行比对，查看是否与化疗计划相符合。一般情况均一致，偶尔会有单位写错、剂量过大或过小容易发现，或者时间上会有差异，需要再次与医生沟通确认。部分科室没有电子化疗计划单的情况就只能通过审方药师进行人工估算，一般会通过计算来审核医嘱。通过计算体表面积，再通过常用的剂量公式计算使用剂量。本院PIVAS常用的体表面积计算公式[11]:体重小于或等于30 kg，小儿体表面积(m2)=体重(kg)×0.035+0.1；体重大于30 kg,小儿体表面积(m2)=[体重(kg)-30]×0.02+1.05。

3.6其他 还有一些错误医嘱属于录入错误、医嘱开重、医嘱取消、与化疗计划不符等，这一类医嘱常常会影响患儿用药时间，耽误患者用药。

综上所述，目前本院PIVAS主要通过PIVAS软件进行预审核，通过信息维护可以首先识别基础的医嘱问题，比如溶媒规格、溶媒选择、药品规格、浓度不合理问题，然后再通过审方人员进行具体的剂量审核。审核通过后的医嘱会根据科室情况进行个体化调整批次和化疗药物的使用顺序[12]。化疗药物在治疗疾病的同时，对患儿也有很大的毒性反应，作为审方药师需要提高自身的能力，夯实学科知识，利用身边的资源去学习，努力提升自己，运用药学的知识更好地服务于临床。当然还需要加强与临床的沟通，每月本院PIVAS都会派相应的药师进行每个科室的调研，对每个科室常见的医嘱错误进行反馈，对临床出现的问题进行处理，还有针对临床反馈给静配中心的问题进行整改和调整。通过改善减少用药错误，提高医疗质量，减少不合理用药。