起搏器故障致频率奔放一例

刘少文 兰为群 胡红平 郑娟娟 胡磊 舒逸 刘如泉 胡家顺

患者女性,76岁,因“突发神志不清1 h”急送本院急诊科。体格检查:BP 0 mm Hg,神志恍惚,查体不配合,双肺呼吸音清,心率216 次/分(图1),律齐。心电图提示起搏心律,起搏频率216 次/分(图1),患者既往有缓慢性心律失常,安装起搏器(单腔),5年前因电池耗竭在外院更换VVIR单腔起搏器(EVIA SR,德国百多力公司);高血压病史10余年,长期规范口服降压药物。

提示可能是恶性室性心动过速,立即给予双向200 J同步直流电电击,效果不理想,静脉注射胺碘酮150 mg＋5%葡萄糖注射液20 ml,10 min推注完,然后以胺碘酮60 mg/h静脉泵入,途中多次电击,同时联系起搏器厂家送程控仪,心电监护及心电图依旧表现为快速性心室起搏心律,抢救1 h后,心跳停止,宣告患者死亡。患者心电图变化见图1～5。

图1 患者入院心电图

图2 200 J同步直流电电击的心电图

图3 电击3～5 min后的心电图

图4 使用胺碘酮后的心电图

图5 患者心电图

讨论 起搏器频率奔放一般被认为由起搏器自身故障所导致,临床上可表现为心室快速起搏或者由于快速的、低于起搏阈值的低振幅起搏信号不能夺获心室,引起心动过缓或心脏停搏[1]。起搏器通过发放起搏脉冲和感知自身心电活动调整起搏信号,基础起搏频率通常设置为60次/分。一般认为起搏频率达到基础频率的2倍以上或者高于150次/分时,甚至可高达1 000 次/分,可确诊为起搏器频率奔放[2];尽管如此,不少报道也显示诊断频率奔放时,起搏器起搏频率低于基础频率的2倍,甚至起搏频率逐步增高,高出设置频率的10～15 次/分以上时,就应引起我们的高度警惕,以免延误救治[1－2]。

频率奔放可由电池耗竭、起搏器电子元件损坏或电极导线损坏等原因引起,与心肌本身及其传导系统无关,所以抗心律失常药物无效[3],终止起搏并更换起搏器是唯一有效的救治方法。目前临床报道所见频率奔放病例大多与电池耗竭相关,起搏器电子元件损坏致频率奔放报道较少。电池耗竭致频率奔放通常不能通过放置磁铁、程控等方式有效终止其脉冲快速发放,如果放置磁铁有效,应在有效控制起搏频率后紧急更换起搏器[4]。应对频率奔放,未见程控方式或电复律有效控制频率奔放的报道。研究报道显示,根据起搏器是否能夺获心室及患者血流动力学稳定与否,可行切断起搏器与电极导线连接后以临时起搏器暂代起搏功能,然后再行更换起搏器或行直接紧急起搏器更换能起到很好的治疗效果[3,5]。

对于医生而言,熟练掌握起搏器起搏频率异常的诊断尤为重要。起搏器频率增快可见于开启了各种特殊功能的起搏器,如频率应答、频率平滑功能、心室率稳定程序、飞轮功能及预防心室频率骤降功能等[6－7]。另外鉴别诊断双腔或三腔起搏器频率奔放与起搏器介导性心动过速会有一定难度。所以在分析快速起搏心电图时,医生除了清晰认识起搏器功能异常所介导的起搏频率异常心电图外,还应充分了解起搏器植入时间、型号、功能及参数等,以及时鉴别与处理,否则会危机患者生命。对于安装起搏器的患者,我们应普及起搏器知识,强调随访的重要性,指导其定期复查起搏器功能的意义,并嘱咐一旦出现心慌、头晕、胸闷、心悸等不适症状时,快速前往医院进行诊疗,以免贻误救治。

本例中的起搏器起搏频率高达216次/分,符合该频率奔放的诊断。电复律及胺碘酮应用后出现2∶1夺获,可能与心肌传导节律重组或复极化延迟有关,逆传起搏脉冲因心室肌细胞处于不应期,不能再次夺获心室;但是由于我们在认识与诊断上的不足,诊断延误,未能及时治疗。患者发病突然,昏迷状态,家属告知2015年更换起搏器,使用时间较短,理论上不属于电池耗竭所引起的频率奔放;本例频率奔放考虑由起搏器电子元件故障所引起。不能排除电池耗竭,除非有程控资料。植入5年,如果有参数异常,未及时随访,有可能导致电池耗竭,刚入院时可能会诊断为室性心动过速,但持续监护或电复律及药物应用后,可以明确为快速心室起搏,可排除室性心动过速。

尽管频率奔放是一种少发的起搏器并发症,但我们心血管内科及急诊科医务工作者应时刻保持对此并发症的警惕,以挽救患者生命。