超声心动图诊断部分型肺静脉异位连接伴乳腺癌1例

钟雪梅 魏 薪 唐 红

患者女，37岁，左乳浸润性导管癌（pT2N2M0，HER-2阳性）术后完成化疗来我院行常规检查。超声心动图检查：右室左右径37 mm（图1A），房间隔连续（图1B），冠状静脉窦无增粗，三尖瓣微量反流，峰值压差29 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左室收缩功能正常。于胸骨上窝切面常规扫查时发现左无名静脉增宽（内径17 mm），继续追踪探及一垂直静脉经左无名静脉汇入上腔静脉，汇入血流无梗阻（图1C），多切面探查肺静脉，左房内仅探及右侧两支肺静脉及左下肺静脉开口，未见左上肺静脉开口。超声心动图提示：先天性心脏病，部分型肺静脉异位连接（partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC），心上型。后经胸部CT确诊（图1D）。因患者无明显临床症状且处于乳腺癌术后治疗期，故未行手术治疗。

图1 PAPVC经胸超声心动图和胸部CT图

讨论：PAPVC是指一支或几支（非全部）肺静脉未与左房连接，而与右房、冠状静脉窦或体静脉连接，发病率约为0.4%～0.7%［1］。根据肺静脉异位连接的部位，PAPVC 可分为3 型［2］：①心上型，即肺静脉异常连接于上腔静脉或无名静脉；②心内型，即肺静脉异常连接于右房或冠状静脉窦；③心下型，即肺静脉异常连接于下腔静脉或门静脉。PAPVC 的血流动力学与房间隔缺损相似，表现为增多的静脉血回流入右房，导致右心容量负荷增大，继而导致右心增大；本例患者即表现如此。80%～90%的PAPVC患者会合并房间隔缺损，也有部分患者伴其他心血管畸形，仅少数患者为单纯PAPVC［3］。由于单纯的单支肺静脉异位连接时分流量少，患者体格检查可表现为正常。本例患者乳腺癌术前曾在外院多次行超声心动图检查，均提示心脏结构及血流无明显异常。本次检查因于胸骨上窝切面探查发现左无名静脉增宽而提高警惕。由于该患者罹患乳腺癌，并行手术切除及放化疗，蒽环类化疗药物导致的心肌损伤多不可逆，且随着蒽环类药物剂量累积，慢性和迟发型心脏毒性发生率增加，限制蒽环类药物的累积剂量可降低心脏毒性发生率。若在化疗前患者确诊PAPVC，临床医师可制定更佳的治疗方案。

肺静脉位于超声远场，成人超声图像因受肺气及胸廓等因素影响而使远场图像显示更困难，因此，临床医师需多切面、多角度观察肺静脉开口。另外，肺静脉数目可能存在变异，除在左房壁探查肺静脉开口数目外，还应注意右房及冠状静脉窦、体静脉内有无异常血流汇入。当存在肺静脉异位连接时，会出现如右心增大、冠状静脉窦及上腔静脉、下腔静脉、无名静脉增粗等间接征象，超声医师应仔细扫查，以更好地辅助临床诊疗。