右心声学造影的临床应用

吴 静

（甘肃省定西市第二人民医院 彩超室，甘肃 定西 743000）

从心脏解剖结构来看，卵圆孔是心脏房间隔在胚胎时期的生理性通道，一般婴儿在2个月左右能融合［1］。1岁以上依然没有融合就是卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），是常见的先天性心脏异常疾病。相关研究称，PFO和原因不明的偏头痛、脑卒中有关，可能是一种诱发因素，参与疾病的发生和发展［2］。对于该类患者，尽早确诊并积极治疗，才能恢复正常的心脏结构，保护身心健康。文中选取46例卵圆孔病变患者作为对象，探讨了右心声学造影检查的应用价值，现将资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 基本信息

选取我院接诊的卵圆孔病变患者46例，起止时间是2020年4月～7月。包括男性患者26例（57%）、女性患者20例（43%）；年龄位于25～78岁，平均年龄（54.3±7.4）岁；症状表现：无症状脑梗塞17例、偏头疼14例、不明原因晕厥10例、其他3例。

1.2 纳排标准

（1）诊断标准：参考《卵圆孔未闭超声诊断进展》［3］，经TCD发泡实验确诊。（2）纳入要求：年龄18～80岁，临床资料完整，符合右心声学造影检测指征；知晓本次研究，依从性较好。（3）排除的患者有：精神病史，脑实质出血，肝肾功能不全，合并其他心脏病，妊娠哺乳期女性等。

1.3 方法

对46例患者分别进行经胸超声检查、TCD发泡实验联合右心声学造影检查，操作方法如下。

1.3.1 经胸超声检查

仪器选择彩色多普勒超声诊断仪（型号为E8，由美国GE公司生产），经胸心动图检查采用M3S探头，频率为1.7～3.4 MHz。观察心脏的形态大小、血流、瓣膜功能、大血管、有无血栓，确定卵圆孔病变。

1.3.2 TCD发泡实验联合右心声学造影检查

（1）TCD发泡实验：经肘注射静脉注射微泡生理盐水后，检测左心内微栓子信号。在患者左侧肘部建立静脉通道，使用三通管，注入9 mL氯化钠注射液+1 mL碳酸氢钠微气泡造影剂，来回推注20次促使液体成为乳白色。静息状态下，指导患者正常呼吸；Valsalva动作时，要求患者深吸气并屏气20 s，然后用力呼气。推注造影剂后，观察右心房在5个心动周期内的左心微气泡留影情况，对动态图像回放观察。如果确定存在RLS，根据微气泡进入左心房的时间，确定RLS分流的来源；必要时，根据右心房显影后的心动周期，和Val⁃salva动作结束瞬间的关系、微气泡最先出现的部位和持续时间等，确定RLS来源于房间隔、还是肺循环。（2）右心声学造影检查：经静脉注射手震微气泡生理盐水造影剂，使右心系统显影，通过超声心动图的检查，进一步了解右心系统各腔室的解剖结构和血流状况，协助确定有无心腔内（如卵圆孔未闭、房间隔缺损）或心腔外（如肺动静脉瘘）右向左分流。

1.4 观察指标

（1）观察发泡实验检测结果。（2）比较2种检测方法的检出率，测量Valsalva动作时检出的PFO最大径［4］。（3）在静息状态下、Valsalva动作时，比较2种检测方法的RLS分级情况，判定标准如下［5］：I级：左心内分流有1～10个微气泡；II级：左心内分流有11-30个微气泡；III级：左心内分流有＞30个微气泡。

1.5 统计学处理

利用SPSS25.0统计学软件，对数据进行描述性分析。计数类资料以n（%）表示，进行χ2检验；计量类资料以（±s）表示，进行t检验。P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发泡实验检测结果

46例患者中，发泡实验检出阳性41例，其中卵圆孔菲薄26、发泡实验阳性23例（89%）；卵圆孔膨胀瘤10例、发泡实验阳性8例（80%）；卵圆孔回声失落区10例、发泡实验阳性（100%）。

2.2 不同检测方法的检出率比较

分析数据可知，在静息状态和Valsalva动作时，发泡实验联合声学造影对卵圆孔病变的检出率均高于经胸超声；且Valsalva动作时PFO最大径明显高于经胸超声，差异显著（P＜0.05）。见表1。

表1 2种检测方法的检测结果比较 n（%）

2.3 RLS的分级确诊率比较

和经胸超声相比，静息状态下发泡实验联合声学造影RLS的I级和II级比例降低、III级比例增高，差异不明显（P＞0.05）。Valsalva动作时造影组RLS的I级和III级比例增高、II级比例降低，差异不明显（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 静息状态下RLS的分级情况比较 n（%）

表3 Val sal va动作时RLS的分级情况比较 n（%）

3 讨论

流行病学研究显示，PFO是成人群体常见的先心病，是卵圆孔病变的一种类型，每4个成人中约有1人会检出PFO［6］。从生理特点来看，卵圆孔是连接左心房和右心房的血流通道，能为胎儿发育提供营养和氧气，PFO病因是发育异常形成的畸形。研究显示，部分缺血性脑卒中、先兆偏头痛等与卵圆孔未闭的反常栓塞有关。疾病发生后，多数患者的心脏内血液不会分流，或者分流量很小，因此没有明显的症状表现。谭琳［7］的研究称，在剧烈运动时，右心房的压力高于左心房，此时心脏内血流会右向左异常分流（RLS），就会引起反常栓塞综合征，出现头痛、头晕、呼吸困难、肢体乏力等症状，影响患者的健康。

对于卵圆孔病变患者诊断是以心脏超声为主，包括经胸超声心动图、经颅超声声学造影、经食管超声心动图等。其中，经食管超声心动图是金标准，能指导医师对PFO进行分类，判断心脏内血液异常分流情况，继而制定针对性的治疗方案［8］。但是，该检查具有半创伤性，操作时患者存在痛苦，置入探头时易出现恶心、呕吐等不良反应，且检查前要禁食禁水。右心声学造影是向静脉内注射造影剂，增强散射回声，观察正常组织和病变组织的血流灌注特点，了解患者有无心脏内血液异常分流［9］。

发泡实验适用于因卵圆孔未闭所致的卒中，无症状脑梗塞、偏头疼、不明原因的晕厥及减压病患者。而右心声学造影结合TCD的发泡实验可以作为卵圆孔未闭封堵的诊断依据。结合临床实践，右心声学造影可用在以下患者中［10］：（1）完成心脏房间隔中央菲薄及血流不敏感对卵圆孔型房缺漏诊；（2）完成心脏房间隔膨胀瘤过隔血流伪相排除；（3）完成心脏房间隔卵圆孔型房缺大小进一步提供准确数据；（4）对临床选择房间隔封堵选择伞的大小提供数据；（5）经皮卵圆孔未必封堵术后的检测；（6）术后评估患者头痛现象有无好转。

本论述以46例卵圆孔病变患者为对象，对比了经胸超声和发泡实验联合右心声学造影检查的效果。结果显示：（1）在静息状态和Valsalva动作时，发泡实验联合声学造影对卵圆孔病变的检出率均高于经胸超声；且Valsalva动作时PFO最大径明显高于经胸超声，差异显著，和陈昌秀［11］的研究相近。（2）在静息状态和Val⁃salva动作时，经胸超声检查、发泡实验联合声学造影对RLS的分级结果差异不大［12］。总结起来，诊断优势包括：（1）患者配合Valsalva动作或深咳嗽后，阳性率明显提高；（2）震荡的生理盐水没有剂量依赖性，可反复操作、简便易行，患者不会出现不适反应；（3）不需要准备药物，能明显缩短检查时间；（4）扩大了适应症，准确性明显增高，提高了诊断水平［12］。

右心声学造影结合TCD发泡实验可以作为卵圆孔未闭封堵的诊断依据，比单纯经胸超声检查的准确性更高。