突发公共卫生事件对分级诊疗的影响*——基于博弈论的因素分析

王璐,杜露,张晨璐,张靖轩

(上海工程技术大学管理学院，上海市 201620)

国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知中提出分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项基本医疗卫生制度，建立科学合理的分级诊疗制度位于制度之首，是引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医新秩序的重要举措[1]。随着社会经济水平和综合实力的提高，公共卫生事件越来越得到人们的重视，在我国公共卫生行业发展较为缓慢的现状下，实行分级诊疗制度下基层首诊，充分发挥社区卫生服务中心的作用能在提高基层防控能力的同时有效弥补公共卫生应急机制的不足。

笔者从突发公共卫生事件对分级诊疗的影响因素进行分析，提出相应的解决措施，以提高基层社区医疗机构的医疗服务能力，满足患者多样化的诊疗需求，有效提高我国在突发公共卫生事件的危机管理和风险管理能力。

1 理论框架

1.1 利益相关者理论

利益相关者理论最早由弗里曼提出，该理论的主要内涵是：在社会环境中，任何组织或者社会系统的行为活动与管理流程都不是相互独立存在的，与之相反，组织的目标是在平衡各方利益主体基础上，进行资源充分整合和优化配置从而实现效用和利益最大化的过程中实现的[2]。因此，分级诊疗作为一种整合医疗资源的形式，其综合性决定了分级诊疗涵盖了众多的利益相关者，在突发公共卫生事件发生时，分级诊疗的利益相关者主要包括了政府部门、大型医疗机构、基层医疗机构、医护人员和患者。

1.2 分级诊疗中的利益相关者

1.2.1 政府。政府部门是分级诊疗制度的规划者、政策制订者和监督检查者[3]，在分级诊疗推行过程中担任重要的角色，在完善公共卫生应急机制的过程中，政府承担着不可推卸的责任，有较大动力推进分级诊疗政策的落实。

1.2.2 大型医疗机构。在推行分级诊疗过程中，大医院作为医疗机构的核心和分级诊疗政策的具体实施主体，不仅在医疗服务体系中会产生较大的影响力，同时也关系到分级诊疗工作能否顺利开展并得到有效实施。

1.2.3 基层医疗机构。基层医疗机构的主要工作内容在于承担所处区域内附近患者的日常健康管理，为患者及时提供常见病、多发病的诊疗服务[4]。实施分级诊疗可以为基层医疗机构带来稳定的患者人群，激发基层卫生机构的生命力，同时，政府会通过改善设备等方式来提升基层医疗服务能力。

1.2.4 医护人员。医护人员作为医疗服务的实际提供者，对落实分级诊疗制度起着重要的推动作用[4]。只有建立长效的人才培养机制，形成护理人才、全科医生、医学研究人员等三个层次的人才培养体系，在发生突发公共卫生事件时，才能保证充足的医疗卫生人才供给，为公共卫生应急机制提供有力保障。

1.2.5 患者。患者是医疗资源的需求方，是医疗服务的实际接收者，既是医保的缴纳者也是医保的使用者。完善的分级诊疗制度能得到居民的支持，促使居民养成一个良好的就医习惯，从在突发公共卫生事件发生时，增强患者对医疗服务体系的信心。

2 研究方法

本研究借助于博弈模型，探讨在发生突发公共卫生事件时，医疗卫生服务的需求方、供给方和管理方如何通过博弈来互相影响，以分析突发公共卫生事件对分级诊疗的影响作用。

2.1 分级诊疗主体两两博弈分析

2.1.1 需求方和供给方的博弈。当公共卫生安全事件突然发生时，由于事件发生蔓延迅速并且伴随着人们的恐慌情绪下，患者对于医疗机构的要求会提高，对分级诊疗会做出不同的选择。因此，需求方的策略选择集为{O,A}，其中O是指Obey，即遵循分级诊疗的要求，在居民患病需前往医院时，原则上在其居住地或所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊治；A是指Against，即不遵循分级诊疗，完全按自己的意愿自主就医。对于医疗服务的供给方来说，突发公共卫生事件的意外性、群体性和危害性对各级医疗机构都提出了严峻的挑战，为了维护医院的形象和利益，医疗机构在突发公共卫生事件下对分级诊疗的策略选择集为{D,H}，其中D是指Drive，表示推动分级诊疗的发展；H是指Hinder，表示阻碍分级诊疗的推行。由此，分级诊疗的需求方和供给方形成了四种博弈策略组合：[O,D]、[O,H]、[A,D]、[A,H]。

2.1.2 需求方和管理方的博弈。政府部门作为医疗服务的管理方，如果对突发公共卫生事件不加以及时控制，造成虚假信息的传播，就会影响到社会的繁荣发展，破坏国家的稳定团结。为最大程度减少社会的损失和保护人民群众的生命健康安全，政府会根据公共卫生事件的危害程度采取相应的措施进行应对[5]。在应对突发公共卫生事件中分级诊疗的管理方的策略集合为{P,N}，其中P是指Positive，即采取积极的措施推动分级诊疗的改革；N是指Negative，即暂缓分级诊疗的实施，寻求更加妥善有效的方式来应对突发性卫生事件。因此，在患者和政府部门的博弈中，出现的博弈策略组合为：[O,P]、[O,N]、[A,P]、[A,N]。

2.1.3 供给方和管理方的博弈。医疗机构在突发公共卫生事件下对分级诊疗的策略选择集为{D,H}，政府的策略选择集为{P,N}，则供给方和管理方的博弈策略组合为:[D,P]、[D,N]、[H,P]、[H,N]。

2.2 分级诊疗多方博弈模型

2.2.1 模型构建。在突发公共卫生事件演化过程中，分级诊疗的各利益主体基于各自的利益不断地改变策略，形成一个序贯行进博弈场。在这个博弈场中，按利益的不同可以简单区分为三个博弈方：政府(管理方)、医院(供给方)和患者(需求方)。不同的利益主体在公共卫生事件的不同发展阶段经过博弈会采取不同的策略，从而将分级诊疗推向不同的结果，对完善公共卫生应急机制起到不同的作用。

模型的一般假设如下，相关参数设置如表1所示。

表1 博弈有关参数

a.博弈主体集合：政府、医院、患者。

b.主体策略集合：政府选择分级诊疗的策略选择集合为{P，N}，医院的策略集合为{D，H}，患者的策略集合为{O，A}。

c.各分级诊疗主体在做出选择时会受到其他主体的影响，他们在公共卫生事件演化过程中会不断进行利益的权衡，从而修正和改进自己的行为。假设各利益主体的策略选择概率的相关参数如下：政府对分级诊疗采取积极态度的概率为x，采取消极态度的概率为1-x；医院选择推动分级诊疗的概率为y，选择阻碍分级诊疗实施的概率为1-y；患者自觉遵循分级诊疗的概率为z，抵触分级诊疗的概率为1-z。

基于以上概念的界定和做出的假设，在公共卫生事件演化过程中构建政府—医院—患者三方博弈模型(如图1)。

图1 政府—医院—患者博弈树

根据博弈树假设，计算各参与主体的收益矩阵，如表2所示。该表中的博弈策略和收益结果分别对应政府、医院、患者。

表2 突发公共卫生事件演化过程中政府—医院—患者收益矩阵

2.2.2 博弈过程分析。政府选择积极对待分级诊疗策略情况下的期望收益为k1(P)，政府选择消极对待分级诊疗的期望收益为k1(N)，如此，政府总的期望收益为k1，

则：k1(P)=zB1+yB2-C1，

k1(N)= -zD1+yD2-C2，

k1=x(zB1+yB2-C1)+(1-x)( -zD1+yD2-C2)。

医院选择推动分级诊疗策略情况下的期望收益为k2(D)，政府选择阻碍分级诊疗的期望收益为k2(H)，如此，医院总的期望收益为k2，则：

k2(D)=F-f+xG，

k2(H)=-xg，

k2=y(F-f+xG)+(1-y)(-xg)。

患者遵循分级诊疗策略的情况下的期望收益为k3(O)，患者抵触分级诊疗的期望收益为k3(A)，故患者总的期望收益为k3，则：

k3(O)=E-e+yA1+ZA2，

k3(A)=-yT，

k3=z(E-e+yA1+ZA2)+(1-z)(-yT)。

患者选择遵循分级诊疗的复制动态方程为：

2.2.3 模型结论。对政府来说，为了促使政府选择积极推动分级诊疗的策略选择，可采取降低政府部门推动分级诊疗的成本C1或者设法增加其对于消极推动分级诊疗的成本C2，同时增加政府采取消极态度时造成的事件恶化带来的损失D1和医疗资源不合理配置造成的资源浪费D2的措施。反之政府部门则会通过动态平衡方程来判断在现有环境下公共卫生事件的动态平衡点而做出消极对待分级诊疗的策略选择。

对医院来说，为了促使医院选择推动分级诊疗的策略选择，可采取增加医院推动分级诊疗所获得的预期收益F[6]，降低医院推动分级诊疗所付出的成本f，同时增加政府采取积极策略推动分级诊疗时，医院响应号召获得的政策支持G和医院阻碍分级诊疗所面临的行政压力g。反之大医院则会害怕实行分级诊疗会减少其门诊收入从而影响其经济效益，基层医疗机构则害怕因医疗基础薄弱，难以满足患者需求而导致医患关系紧张，从而使得分级诊疗在实际推行过程中遇到阻碍。

对患者来说，为了促使患者选择遵循分级诊疗的策略选择，要提高分级诊疗下患者享受到的医疗服务水平A1和医保报销的比例A2，增加患者按照分级诊疗获得的收益E和越级就诊付出的转诊成本T，尽可能降低患者遵循分级诊疗时付出的成本e。反之患者则会对分级诊疗存在抵触心理，按自己的意愿做出就医选择[7]，给突发公共卫生事件的监管和防控造成不利影响。

3 现实启示

由于我国还未建成完善的公共卫生应急管理体系，因此通过上述博弈模型的建立和分析，可以得出在应对突发公共卫生事件时，实行分级诊疗能促进医疗资源的专业化细分和进一步协作，改善诊疗条件，健全重大疫情救治机制，对公共卫生应急机制起到补充和完善的作用[8]。基于本文讨论的医疗服务的供给方、需求方和管理方，提出以下三点分级诊疗的优化路径。

第一，政府作为主要管理方，要凝聚改革共识，使人民群众意识到分级诊疗的优势。在出现不明原因且传染性极强的新型冠状病毒疫情时，我国采取了强制性的管控措施，绝大部分居民自发放弃了出行自由，这不仅减少了个人被感染的概率，也增加了个人在被感染时得到及时救治的概率。政府要发挥分级诊疗对公共卫生应急机制的积极作用就要强化对分级诊疗的政策宣传，提高患者对分级诊疗的认可度和满意度，只有当患者认识到可以从分级诊疗中受益而不是受损时，他们才会逐渐改变其就医观念，在做出就医选择时更愿意遵守分级诊疗的要求。同时，政府应加大对传染病防治的宣传与教育力度，提高全民的公共卫生风险防控意识，建立健全对社会公众的重大疫情应对培训和演练机制[9]，以增强社会的公共卫生应急响应能力。

第二，医疗服务的供给方要改革以大医院为医疗服务体系的绝对核心，以治疗为主要手段的高成本医疗模式，同时要发挥基层医疗机构的健康管理和预防保健作用，构建以健康为中心的医疗卫生服务体系[10]。在发生突发公共卫生事件时，医院贯彻分级诊疗能合理分配大医院和基层医疗机构的就诊患者数量，提高医疗资源的配置效率，进一步重塑医疗机构的功能定位。使基层医疗机构承担起“守门人”的职责，满足患者对常见病、多发病以及康复治疗的就医需求，针对目前居民对基层医疗机构的信任缺失问题，要完善基层的人才培养机制和激励机制，从而提升基层的医疗水平，使居民逐渐增强对基层医疗机构与全科医生的信任，引导居民在突发公共卫生事件中做到有序就医，筑牢第一道防线。综合医院能集中精力救治重症患者，针对危害公众生命健康的医学病症提出针对性的预防措施和有效的治疗方案等，从而保障医疗卫生体系的合理高效运行，减轻公众对不明原因的病情的恐慌，增强对公共卫生应急机制的信心。

第三，作为需求方的个人，在应对突发公共卫生事件时，要积极响应国家的号召，保持良好的心态。做好个人防护的同时要提高对信息的分辨能力，做到不信谣、不传谣，以免给社会带来不必要的恐慌。在就医时做出合理选择，不盲目崇尚综合医院的医疗水平，有意识的改变自身就医习惯，自觉遵循分级诊疗的要求，落实基层首诊。就医行为是一项双向沟通的过程，因此，从长远来看，患者要做到基层首诊还需增强对家庭医生、社区医疗服务中心的认同度，建立起相互信任的医患关系，以形成落实分级诊疗的内在动力，为公共卫生应急机制提供保障。