我国医疗卫生资源配置与服务利用研究*
2021-08-30谢荷刘芳
谢荷,刘芳
(上海工程技术大学管理学院,上海市 201600)
2009年1月《中共中央关于深化医药卫生体制改革的意见》出台,新医改方案的启动实施标志着医疗体制迎来改革与优化。“全民健康覆盖”理念的提出,政府和社会愈来愈重视在基本公共服务中占据关键角色的医疗卫生服务。医疗卫生资源有效配置与服务有效利用是解决“看病贵、看病难”的突破口。
目前学界对医疗卫生服务资源利用采取不同的评价方法。谢世发等[1]运用集中指数法阐明我国居民医疗服务资源利用整体上存在不公平性。张安、鲍勇[2]利用SFA法研究建议加强建设卫生人才队伍,从根本处提高医疗卫生服务产出。张玥[3]根据DEA模型对各省卫生服务效率评价结果提出调整资源投入的优化措施。
但现有研究多数停留在对医疗卫生服务资源利用现状的描述性分析,或是着重于某个地区差异化趋势探讨,缺乏全国层面利用状况横向比较及显著因素的定量与定性相结合研究。本文旨在借鉴已有的研究成果,运用泰尔指数法和TOPSIS法,对各省辖市医疗卫生资源配置与服务利用状况进行评价。
1 资料与方法
本文从统计数据中选取具有代表性的医疗指标,再运用与之匹配的泰尔指数法对医疗卫生资源配置公平性进行评价,继而运用TOPSIS法对医疗卫生服务资源利用进行综合评价,为相关政策制定提供准确的依据。
1.1 资料来源
研究资料来源于2019年《中国卫生健康统计年鉴》和第六次人口普查数据,研究对象为我国不含港澳台地区的31个省辖市。经查阅相关文献与咨询权威专家,在运用泰尔指数法进行医疗卫生资源配置评价前选取7个相关医疗指标,分别为卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、医疗卫生机构数、医疗卫生机构床位数、三级医院数及医疗卫生支出(万元)。再从第六次人口普查数据中选取各省男、女人口数量和总人数。
在运用TOPSIS法进行医疗卫生服务利用评价前也需拟定具有代表性的8个医疗指标,分别有2018年各省辖市的医院门诊诊疗人次数(X1)、医院分科门急诊人次数(X2)、医疗卫生机构出院人数(X3)、医院住院病人手术人次数(X4)、医院病床使用率(X5)、医院平均住院日(X6)、医师日均担负诊疗人次(X7)及医师日均担负住院床日(X8)这8个医疗评价指标。其中只有平均住院日(X6)是低优指标,即指标值与优质性成反比的指标,其余的指标均为值越高越优质的高优指标。
1.2 研究方法
通过Excel 2010应用泰尔指数法对2018年全国医疗卫生资源配置情况进行评价,TOPSIS法对2018年各省辖市的八项常见医疗卫生服务指标进行进行综合分析,客观反映2018年我国医疗卫生资源配置与服务利用情况。
1.2.1 泰尔指数法。早期多用以衡量个人间或地区之间收入差距状况,现已逐步发展延伸成区域经济发展均衡状况的衡量指标。本研究中泰尔指数用以衡量2018年全国医疗卫生资源配置公平状况,泰尔指数取值区间为0至1,指数值与差异成正比,指标值小则差异愈小即越为公平,反之说明差异大则说明越不公平。
1.2.2 TOPSIS法。TOPSIS法是根据现有对象进行相对优劣的评价,常作用于有限方案的多目标决议。在由正负理想解组成的有限方案里寻找之中的“最优”与“最劣”,将有限评价指标和理想目标的相对距离结果进行排序,最终对其对象进行优劣程度的评价。
2 医疗卫生资源配置状况
通过对泰尔指数的分解,测算地区内与地区间两种差异对于总差异的贡献率,有效反映出全国东部、中部、西部地区各差异对于总差异的影响状况,最终通过比较2018年东部、中部及西部医疗卫生资源配置的泰尔指数评价公平状况。
2.1 医疗卫生资源配置的泰尔指数与贡献率
表1的结果表明,全国医疗卫生资源配置的总差异、地区间和地区内差异较小,均小于0.1,表明2018年间我国的医疗卫生资源配置总体较为均衡。在医疗卫生资源配置上,根据人口配置的公平性较之于地理面积更高,表1呈现医疗卫生资源根据人口配置的泰尔指数[4]。从总差异来看卫生技术人员<医疗卫生机构床位<注册护士<执业(助理)医师<医疗卫生机构<三级医院<医疗卫生支出,其中医疗卫生机构、三级医院和医疗卫生支出的总差异均超过0.05。卫技人员、床位、注册护士及执业(助理)医师公平性较高,结合有关学者的研究,在实施深化医药卫生体制改革的重要内容之一分级诊疗后,这几类卫生资源配置公平性得到明显改善[5]。唐齐鑫等[6]研究“十二五”期间我国医疗卫生资源配置公平性,结果为医疗卫生总支出的泰尔指数为最高。郝义彬等[7]研究表明“十二五”末期卫生总支出为多省紧缺资源且配置公平性最低。这与本文运算2018年医疗卫生资源配置泰尔指数的结果相吻合。2018年我国卫生公共资源配置的差异贡献率主要来源于地区内差异,各个公共资源在地区内差异的贡献率均超过59.00%,其中医疗机构、三级医院的地区内差异贡献率更是高达91.04%和82.93%,因此如何优化各区域内部卫生公共资源的配置,仍然是未来亟待解决的一个重要问题。
表1 全国医疗卫生资源配置的泰尔指数与贡献率
2.2 不同地区间医疗卫生资源配置的泰尔指数
通过表2中我国东部、中部及西部在医疗卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、医疗卫生机构、医疗卫生机构床位、三级医院数量及医疗卫生支出的泰尔指数比较,综合评价全国医疗卫生资源配置的差异性与公平性状况。
表2 全国不同地区间医疗卫生资源配置的泰尔指数
表2的结果表明,我国东、中、西部地区的医疗卫生资源配置公平性存在差异,其中东部地区的医疗卫生机构分配比例最不公平,泰尔指数为0.075 4。医疗卫生机构床位分配最优,泰尔指数仅0.006 0。三级医院数量的分配比例在中、西部地区分配最不公平,泰尔指数分别为0.053 8、0.035 1,卫生技术人员的数量分配在中、西部地区最优,泰尔指数仅为0.003 8和0.004 6。卫生技术人员、注册护士、医疗卫生支出在中部地区的资源分配最优,高于东部和西部地区。执业(助理)医师、医疗卫生机构、医疗卫生机构床位、三级医院在西部地区的资源分配最优,高于东部和中部。东部地区的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、医疗卫生机构、三级医院及医疗卫生支出的分配公平性在所有地区中最差,床位分配的公平性略高于中部地区。
3 医疗卫生服务资源利用状况
运用TOPSIS法对本研究所设定的X1至X8的指标进行同趋势化与归一化变换,确定正负理想解后得出评价对象距离这些理想解的接近程度,最终得出实证分析结果Ci并进行各省辖市资源利用优劣程度排序。
3.1 评价指标的同趋势化与归一化
TOPSIS法在进行评价之前,需要将不同变换方向的评价指标同趋势化。本研究中要将低优指标通过倒数法转变为高优指标,即原指标的数值与结果的优质程度呈反比,研究中的低优指标为X6。在对低优指标进行标准化后,尤为重要的一步是保证指数值处于0与1之间的归一化处理,有效消除异同指标量纲间的潜在影响,充分利用2019年《中国卫生健康统计年鉴》中筛选的原始数据矩阵。
3.2 TOPSIS评价结果及排序
表3 评价指标同趋势化与归一化结果
2018年各省辖市医疗卫生服务资源利用状况根据Ci结果进行排序(见表4),利用状况最佳的前五个省直辖市按排序先后次序分别为:广东、江苏、浙江、山东及四川,而综合评价效益末五位按排名高低分别为:内蒙古、宁夏、海南、青海及西藏。整体来说,经济水平较高地区的Ci值愈接近1,反之Ci值例如0.046、0.072等这类趋近于0的大多处于经济欠发达地区。但值得注意的是,沿海城市天津的综合排序较落后,经济发展水平与服务资源利用是否存在严格的正比关系将在下文中探讨。
表4 各省辖市医疗卫生服务利用状况综合排序结果
4 医疗卫生资源配置与服务利用存在的问题
我国31个省辖市医疗卫生资源分配公平性存在差异,服务资源的利用状况也因地域与经济发展水平等原因存在着差异。我国医疗卫生服务资源总量在逐年提升,但在全国各区域内资源的配置与利用却仍存在亟需解决的问题。
4.1 医疗卫生资源配置与服务利用存在地域失衡
我国医疗卫生服务资源总量自新医改方案出台以来得到稳步提升,医疗卫生资源的增加斐然不代表着供给量充足且配置公平,根据汇总的泰尔指数可知2018年全国医疗卫生资源分配区域内外部的公平程度存在较为明显的差异。结合TOPSIS法评价结果与相关权威文献可知,在我国各地区医疗卫生服务利用率截然不同,长期面临地域间高低失衡的现状。纵观我国医疗卫生资源的公平与效率是不相协调的,在公平方面存在着投入水平高低不等的固化情况[8]。东部医疗卫生服务综合利用水平显著高于西部,甚至在版图上出现中部略微“塌陷”的现象。东部多数经济发达省辖市医疗卫生机构诊疗人流量大,医院医生接诊或负责的住院病床等指标值高,属于享受并较为有效利用了高配置资源。但是本研究中得出例如天津这类省辖市虽然地属沿海,医疗卫生服务资源配置与利用状况没有成正比,说明地区的经济实力与医疗卫生服务能力完全一致是存疑的,该资源综合利用水平可能受到地理条件、教育程度及该地的乡镇一体化治理程度等多重因素的影响[9]。西部人口数量较稀少地区如内蒙古、宁夏、青海和西藏,各医疗卫生服务指标与资源利用综合评价结果均明显落后于中部地区,但四川的服务资源高利用能力从侧面体现政府有计划的政策倾斜。总体来说,医疗卫生资源非均等化配置,服务利用率总体存在着东高西低的悬殊差异。
4.2 医疗卫生资源配置内外部公平性存在差异
我国医疗卫生资源配置内外部公平性存在差异,泰尔指数显示我国医疗卫生资源配置地区间的差异小于地区内的差异,配置的不公平性最主要源自地区内差异。2018年全国医疗卫生资源配置最不公平的区域为东部地区,东部地区的卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、医疗卫生机构、三级医院及医疗卫生支出的分配公平性在所有地区中显示最差,只有床位分配的公平性略高于中部地区。这就说明经济最发达的东部地区反而医疗卫生资源配置公平性低,地区医疗卫生发展虽集中在发达地区但也面临边缘地区资源分配未顾及到。地区间与省际间存在显著差异,经济较为落后的西部地区医疗卫生资源落后但公平性最高。东部地区因地区内差异造成较落后省份公平性低的情况。全国医疗卫生资源配置中医疗卫生机构支出公平性最低,影响到各省提高卫生服务及利用的效率,已有部分学者展开相关研究并进行验证。
4.3 医疗卫生服务人力物力缺乏合理利用
在本研究中,医院病床使用率这一指标代表医疗卫生服务的物力资源,医师日均担负诊疗人次及医师日均担负住院床日则表示着医疗卫生服务的人力资源。2018年医院病床使用率也是呈现从东至中西减少的局面,使用率最高的东部沿海城市上海与使用率最低的西部欠发达城市西藏代表着医疗卫生服务物力资源的极端差距。目前,我国政府对经济欠发达地区进行财政倾斜政策,物力设施例如诸多医疗器械近年来在此类地区得到了有效供给,但是仍存在患者涌向发达地区的大城市就医,而经济落后地区的医疗机构物力资源遭到浪费的情况。2018年代表着医疗卫生服务人力资源的医师日均担负诊疗人次指标值差距较大,分别是最低值日均4.2人次跨越到最高值14.4人次的差异。各省辖市虽然在医师日均担负住院床日上虽然没有显现出明显差距,但可以看出这一指标值参差不齐,一些经济发达的省辖市反而偏显落后。欠发达地区缺乏相应的医疗人才激励机制,面临缺乏患者信任度及基层医疗卫生服务发展滞后等现象[10]。患者因此将地区经济水平高的发达城市作为就医首选,专业的医疗技术人员同时被吸引,“马太效应”牵引地区医疗卫生服务人力资源陷入恶性循环。