吴鞠通《温病条辨》三焦辨治规律浅析

张 伟 鲁玉辉

(1.福建中医药大学附属福州市中医院，福建 福州 350001;2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350108)

《温病条辨》乃著名医家吴鞠通所著，该书理论与实践结合，是温病学派的代表作之一，具有很高的学术价值。吴鞠通在叶天士“卫气营血”辨证理论基础上，结合自己对温病的实践体会，赋予了三焦新的病理概念，创造性提出了“三焦辨证”理论。吴鞠通在上焦篇一中曾说，“诸家论温，有顾此失彼之病，故是编首揭诸温之大纲，而名其书曰《温病条辨》。”[1]温病学派在吴鞠通提出三焦辨证理论之后已趋完善成熟。本文拟通过总结吴鞠通《温病条辨》中三焦辨治规律，以训诂而光大之。

1 三焦辨证理论的医学溯源

三焦之名，始见于《内经》《难经》。《内经》中三焦含义有二：一指六腑，如“三焦者，决渎之官，水道出焉”(《素问·灵兰秘典论》)；二指按人体的部位分为上、中、下，三者合称三焦[2]。如《内经》描述：“上焦出于胃上口……，中焦亦并胃中……,下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。三焦是人体水液运行，气机通行的通道。《难经》有“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”的论述。《难经》还对三焦的功能特点做了说明，指出上焦主内不主出，中焦主腐熟水谷，下焦主分别清浊，主出而不内，以传导也。《金匮要略》对病变在三焦的不同症候表现做了说明，指出“热在上焦者，因咳为肺萎；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。对后世三焦辨证理论体系的创立起了很大推动作用。《伤寒论》则运用三焦理论辨析温病的病机变化。曰“上焦怫郁，脏气相熏……中焦不治，胃气上冲，脾气不转……下焦不阖，清便下重，令便数、难……”。罗天益《卫生宝鉴》运用三焦分部进行温病辩证。喻嘉言《尚论篇》对邪气的三焦传变规律进行阐述，言“然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下”。

清代之后，社会环境和人们作息饮食都发生了巨大变化，疾病谱也随之改变，因此温病的治则需要更为有效的辨证方法以指导临床，以吴又可、叶天士为首，吴鞠通在其基础上不断创新，不断完善[3-4]，其《温病条辨》分列上焦、中焦、下焦篇，运用三焦理论对温病病机演化、辨证规律、遣方用药进行系统论述，创立了三焦辨证理论体系。至此，三焦辨证理论方形成完善的学说。

2 三焦辨证与卫气营血辨证的关系

卫气营血辨证乃叶天士所创立，根据温邪传入的不同阶段，从表而里分属卫气营血四个阶段。吴鞠通将卫气营血辨证与其三焦辨证融会贯通。如其述“肺病逆传，则为心包”，与叶天士之“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的思想一致。都认为上焦心、肺，肺传脾为顺，传心包为逆。吴鞠通的三焦辨证中亦包含卫气营血辨证，如上焦篇分为卫分证、气分证、营分证、血分证进行论治。中焦篇分为气分证、营分证、血分证。具体而言，上焦手太阴肺初受邪，温邪犯肺，卫受邪郁，病在卫分；肺卫邪热炽盛无表邪或阳明胃热炽热为邪在气分；上焦肺经病邪传厥阴心包，或邪热伤及营阴，属于营分范畴。温邪深入，厥阴肝经、少阴肾经受邪，真阴暗耗，属于下焦病变。然火热壅盛，耗伤阴液，迫血妄行之血分证，病变不限于下焦证。

故三焦辨证与卫气营血辨证相辅相成，三焦辨证辨上中下，卫气营血辨证辨表里内外，如此则上下表里，纵横交互，将两种辨证融合为一体。

3 三焦辨证与其他辨证理论的关系

三焦辨证除与卫气营血辨证理论可有机融合外，与脏腑辨证、六经辨证、气血津液的关系亦密切。脏腑辨证是通过脏腑功能活动失常表现出的病理变化而确立的一种辨证方法。三焦辨证根据病变所属范围，上焦包括肺、心；中焦包括脾、胃；下焦包括肝、肾。可见三焦辨证也体现了脏腑辨证的思想。然三焦辨证与脏腑辨证有不同，三焦辨证更能反映温邪传变的部位，病邪侵入的途径，传变的方式，病机的演化等规律变化。其次三焦辨证包含六经辨证理论，如病在上焦手太阴肺，可逆传手厥阴心包经，可顺传足阳明胃经。阳明胃经病不解，邪热内陷，可入传少阴肾经，厥阴风木等。再次三焦辨证理论与气血津液辨证关系紧密，气血津液辨证用人体气、血、津、液的病理变化而确立的一种辨证方法。温邪致病可表现为伤津耗气、血燥津枯、阴血亏竭等病理变化。故三焦辨证仍需结合气血津液辨证方能对病机演变、病理变化进行准确分析。综上，温病以三焦辨证与卫气营血辨证为辨证特色，脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证贯通其中，从而使温病各个阶段病症的特点得以全面分析。

4 三焦的症候辨证特点与传变规律

吴鞠通将温病的传变过程由浅入深，分成三个层次：上焦—心肺；中焦—脾胃；下焦—肝肾，其特点是病机紧扣相关脏腑[5]。他认为，“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦胃与脾也。中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦”。温邪经口鼻传入，客于上焦肺，可逆传心包。肺传心包，虽为逆传，然心、肺仍归属上焦；上焦病不愈，可顺传中焦脾、胃。脾、胃归属于中焦；中焦病不愈，则传入下焦肝、肾。肝、肾归于下焦。可见三焦传变有上、中、下传变之顺传与逆传心包之异。顺传为顺，如太阴肺传阳明胃，以脏传腑，病势为顺；反之太阴邪气不除，逆传心包，乃以脏传脏，病情凶险。

吴氏云：“治湿者必须审在何经何脏。”湿邪可侵犯机体各部，故临床中治疗中辨清湿热所侵部位尤为重要。三焦为病，症候特点可根据上焦所对应的三部脏腑功能异常进行辨析。如太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，乃风温犯肺病在上焦；邪传中焦脾胃，阳明热盛，则见面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，申时热甚。若中焦壮火，深入下焦肝肾，耗竭真阴，虚风内动，可见脉虚大，手足心热甚于手足背，或脉沉数，舌干齿黑，手指蠕动，甚则脉细促，心悸，心中痛等症，病趋危重。总的来说，湿热偏于上焦肺卫，多见恶寒发热，头胀重，胸痞闷或咳嗽，耳聋；湿热蒙蔽心包，轻则神志淡漠，重则昏蒙谵语；若湿热阻于中焦胃脘，多见脘胀，恶心，呕吐；偏于中焦脾则见腹胀、饥不欲食、大便溏薄等症；若偏于下焦膀胱则见小便不利，尿频尿急；若湿阻肠道则见大便不爽，腹满，下利黏垢[6]。

然三焦传变并非必然“始上焦，终下焦”，由上中下次第传变。如手太阴暑温，发汗后，暑证悉减，乃上焦病邪欲自解，则邪气可不传中下焦。另暑温为病，初起即可见壮热、口渴、汗出、脉洪大等阳明气分热盛证，而无上焦肺经症候。此外温病传变亦可表现热斥三焦。三焦俱病之候，治当荡涤三焦之热。如《温病条辨》曰“温病三焦俱急，大热大渴，舌燥……舌色金黄，痰涎壅甚……承气合小陷胸汤主之”[7]。

5 三焦的辨证证治特色

吴鞠通在《温病条辨》中明确提出了三焦辨治的原则，即“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”虽然吴鞠通在书中认为温病是具有温热性质的一类疾病，总的治则是“热者寒之”，但是具体的治法却丰富多样[8]。伤寒初起，多辛温发汗，以辛凉之剂清肃上焦，其上焦篇中提出三个辛凉之剂：辛凉平剂银翘散、辛凉轻剂桑菊饮、辛凉重剂白虎汤，温病初起可根据病情程度选择，至今在上焦温病治疗上仍有很高的临床使用率。下焦温病，必以救阴为急务。吴鞠通在下焦篇提出了多个清热养阴的方剂，如复脉汤类、定风珠类等。下文将详细论述清热法和养阴法在吴鞠通三焦辨证中的运用。

5.1 清热法在吴鞠通三焦辨证中的运用

内经曰“寒者热之，热者寒之”，指导后世热病用寒药，寒病用热药。温乃热邪、阳邪，其侵犯三焦所致火热偏盛的症候，吴氏治以清热之剂，其证治思想与内经一致。

温邪在上、中二焦吴氏创辛凉之法治之。如“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂银翘散主之”，此乃风热初起客于上焦肺经，热势不甚，当以辛凉轻剂治之。“太阴风温、温热、瘟疫、冬温……但热不恶寒者，辛凉平剂银翘散主之”。乃温邪在上焦肺卫，热邪伤津，表寒不著，治以辛凉平剂。“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤恶热者，辛凉重剂白虎汤主之”。乃上焦肺卫热不解，下传中焦阳明气分，邪热亢盛，故治以辛凉重剂。

此外，对于暑伤上焦肺络，肺络余热未尽之轻症，方用清暑透热，方用清络饮；中焦阳明温病，热在营中或邪入营血，格阴于外，当清营泄热，方用清营汤；暑温弥漫三焦，热搏血分，损伤心包血络者，治当清热凉血，方用清宫汤加减。

在清热这一共同治则下，根据温病所属各病的病因不同，治疗也各有不同。如“上焦篇第四条云“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。” “中焦篇第三十七条曰“风温、温热、温疫、温毒、冬温之在中焦，阳明病居多；湿温之在中焦，太阴病居多；暑温则各半也。”因此，温毒要兼以解毒逐秽，暑温兼以化湿益气，湿温兼以芳香化湿，秋燥兼以生津润燥[5]。

5.2 养阴法在吴鞠通三焦辨证中的运用

吴鞠通认为“夫春温、夏热、秋燥，所伤皆阴液也”。“温病最善伤精，三阴实当其冲”。因此，他多次强调“温病深入下焦劫阴，必以救阴为急务”[6],他还强调“在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主”，由此可见养阴法之重要性。

温为阳热之邪，易伤津耗液。温邪在三焦易致津液损伤的病理变化。吴氏对上焦肺胃津伤创五汁饮、雪梨浆，滋肺养胃；中焦阳明胃津亏虚，创增液汤以增液护胃；温病后期上、中二焦，邪热不退，进一步下传厥阴风木，少阴肾经，肝肾真阴暗耗，则生风动血，变证丛生。故吴氏创加减复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤等治以滋补肝肾真阴；阴虚动风，创小定风珠、大定风珠滋阴熄风[9]。其养阴法之用于温病，乃深得温邪致病规律之探究。

在养阴法中，同类温病的同类表现，由于病位、病程的不同，治疗也不同。如下焦篇第十八条提出，“痉厥神昏，舌赛烦躁，统而言之为厥阴证。然有手经足经之分：在上焦以清邪为主，清邪之后，必继以存阴；在下焦以存阴为主，存阴之先，若邪尚有余，必先以搜邪”。此外，邪实正虚的情况不同，治疗也不同。如下焦篇第十七条说：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者，不得用青篙鳖甲汤。” “前数方虽皆为存阴退热而设”，但作用各有侧重，定风珠、复脉之类以养阴为主，如果壮火尚盛者，不能以此补阴之品退热。黄连阿胶汤补阴搜邪并重，邪少虚多者不适用，青篙鳖甲汤则“一面填阴，一面护阳”，如为阳亢阴竭，虚风欲动者，不得用青篙芳香升透。

吴鞠通提出的三焦辨证是在传统的卫气营血辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证等基础上发展而成的用于治疗温病的独特的辨证理论体系。它与以上理论体系并不相悖，而是相辅相成、有机融合。所创立的治则、方药切中温病的病机变化、致病特点至今仍有非常重要的指导意义。福建地处亚热带湿润季风气候的东南沿海，天人相应，湿热邪气易生[10]，若在临床中能掌握三焦辨证在温病中的规律，则当效如桴鼓，为此，有必要对其深入挖掘探析，从而更好地谨从病机，随证化裁，提高临床疗效。