社区糖尿病健康管理的实践与思考*——以福州市金洲社区为例

张迅捷

(福建生物工程职业技术学院,福建 福州 350007)

健康管理以现代健康概念(生理、心理和社会适应能力)和新的医学模式(生理-心理-社会)以及中医治未病为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体和群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程(1)。糖尿病是一种终身疾病,流行趋势严峻,高血糖代谢紊乱引起的慢性并发症难以逆转,影响患者生命质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担。本文探讨开展社区健康管理的形式和方法，并在福州金山金洲社区进行实践，在实践的基础上，思考、总结糖尿病患者更加有效的健康管理创新模式，并借由这种新模式，在更多的社区、人群中推广应用。

1 开展社区糖尿病健康管理的重要意义

1.1 健康管理的起源与概念

“健康管理”产生于美国，最初应用于保险行业。通过健康管理计划的实施发现，管理对象健康状况明显提高，慢病患病人数下降。之后，健康管理理念逐渐被英国、日本、德国等发达国家所重视和认同，并逐步建立健康管理组织，开展不同模式的健康管理行动，改善人群生活方式，降低慢病的危险因素，从而改善生活质量，减少医疗资源支出。

健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估、预测、预防和维护的全过程，结合预防医学与临床医学，体现疾病三级预防。健康管理是一套完善、周密的方法和程序。健康管理包括：①健康信息采集与健康状况评估：收集健康生理指标、生活方式和心理状态的信息，对个人或群体健康现状及发展趋势做出预测，以达到健康警示的作用; ②健康教育：通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量; ③健康促进干预管理：通过个人或群体健康改善的行动计划，对不同危险因素实施个性化的健康指导。通过以上三个过程达到改善健康状况，防治慢性非传染性疾病的发生和发展，提高生命质量的目的。健康管理以最小投入获取最大的健康效益。

1.2 社区健康管理是糖尿病防控的重要手段

2020年4月，《英国医学杂志》发表糖尿病中国流行病学调查结果、中国人群最新糖尿病患病率，按照国内临床糖尿病的诊断，即世界卫生组织(1999)推行的国际标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖负荷后2h血糖≥11.1 mmol/L，中国成年人患病率为11.2%。如果加上美国糖尿病协会(ADA)2018标准，糖化血红蛋白，HbA1c≥6.5%也纳入诊断标准，那么，中国成年人患病率为12.8%(2)，也就是说我国有1.5亿～1.7亿的糖尿病患者，糖尿病流行形势严峻。

近年国家政策频出，发布了《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》《“健康中国 2030”规划纲要》《“十三五”卫生与健康规划》等慢病防控相关政策，其中《国务院关于实施健康中国行动的意见》提出实施糖尿病防治行动计划，把糖尿病规范化健康管理工作纳入国家健康战略，防控糖尿病的发生发展。

社区健康管理是糖尿病防控工作的重要手段，现阶段我国社区健康管理尚处于初级阶段，国外糖尿病社区健康管理体系较为成熟。以美国为代表的“社区-保险公司—医疗机构健康管理”模式，从投保资金中支出部分，用于投保人健康管理，指导高危人群自我保健，从而达到预防疾病，减少保险赔付的目的。以英国、芬兰等为代表的欧洲社区健康管理模式，通过开展社区卫生服务，以预防理念改造社区自然环境，改变人群不良生活习惯，从而降低慢性疾病危险因素，达到降低疾病发病率的目的。以色列社区糖尿病健康管理模式——危险因素控制综合计划，社区健康管理通过家庭医生，有针对性地识别健康危险因素，指导社区居民改变不良生活方式，这种健康管理模式开展之后，糖尿病前期及糖尿病控制的情况得到了很大改善。

1.3 我国社区糖尿病健康管理现状

我国健康管理起步较晚，《国家基本公共卫生服务规范》强调依托社区对糖尿病等慢病患者进行健康管理。现有的糖尿病健康管理方式有：①社区—医院联动健康管理模式。联动合作医院对社区卫生服务中心医务人员培训，在社区卫生服务中心建立糖尿病小屋，成立糖尿病管理团队，实行分阶段管理，强调提高患者自我管理能力。但是这种模式需要医务人员、医疗经费的投入，还需要糖尿病高危人群及时筛查、糖尿病患者人群的积极参与和响应，因此，这种健康管理模式虽然在实施中，但收效甚微。②个案健康管理模式。由专科医生、心理医生、营养师、糖尿病专科护士等负责对糖尿病人群进行一对一健康管理。这种模式的特点是费用高，主要应用于糖尿病伴严重并发症的病人和精神异常的糖尿病患者。③网络信息平台健康管理模式。通过互联网信息应用程序、糖尿病健康管理软件，根据糖尿病“五驾马车”综合管理理论，对糖尿病人的饮食、药物、运动、血糖监测、健康教育等方面进行网络应用和指导。这种模式对软件和硬件要求高，费用投入高。④中医药特色健康管理模式。通过传统中医药技术和中医养生运动技术对糖尿病人群或糖尿病高危人群进行健康管理，采用中医药防治、中医养生运动八段锦、太极保健操，中医康复保健技术耳穴针疗、穴位针灸等手段进行糖尿病体质调理，这是一种新兴的健康管理模式。

2 福州市金洲社区糖尿病健康管理实践

2020年，福建生物工程职业技术学院获得福建省科技厅中央引导地方科技发展研究专项“健康教育-中医调养-健康管理三位一体糖尿病防控示范基地”，为了积极对接健康中国战略，重点推进糖尿病慢性疾病防控和健康养老的研究与服务。 福建生物工程职业技术学院糖尿病研究小组在福州金山街道金洲社区开展II型糖尿病及糖尿病前期高危人群健康管理实践活动。以金洲社区II型糖尿病及糖尿病前期高危人群为研究对象，开展社区糖尿病健康管理，通过健康信息收集、健康监测与评估，融合网络资源打造社区糖尿病健康管理平台；根据社区II型糖尿病及糖尿病前期高危人群实际情况，设计健康教育、健康干预管理项目，开展膳食管理、运动管理、中医药管理、情绪管理等，同时收集健康教育与健康干预管理前后糖尿病血糖等相关指标进行比对分析。

2.1 互联网平台实现糖尿病人个人信息、血糖监测、健康评估综合管理

与社区卫生服务中心(社区健康服务中心)开展合作，结合社区卫生服务中心年度体检，按照国内临床糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，筛查出II糖尿病人群；通过糖尿病高危指标筛查出糖尿病高危人群，①对糖尿病人群和糖尿病高危人群进行信息收集、血糖监测和健康状况评估。通过收集一般资料、血糖值、健康生理指标、生活方式和心理状态的信息，对糖尿病病情进行风险评分、生理状态评估，对个人或群体健康现状及发展趋势做出预测。②建立糖尿病健康管理平台，将收集到的信息录入系统，建设线上糖尿病“云知糖”平台，将糖尿病人的各项信息和血糖指标上传，对糖尿病健康管理“云知糖”平台进行糖尿病远程、持续管理。

2.2 社区糖尿病健康管理三级防控实践

建立社区糖尿病健康管理三级防控体系，普及中医治未病的理念，应用糖尿病健康管理原则，通过糖尿病健康教育实现健康管理一级、二级和三级防控。①社区糖尿病一级预防。在社区一般人群中开展以健康教育为主的一级预防措施，通过健康教育项目的设计与实施，提高社区一般人群对糖尿病防治知识的知晓率，倡导合理营养、平衡膳食、控制体重、适量运动、限盐、控糖、限酒、控烟、心理平衡的健康生活方式，通过糖尿病相关知识学习，掌握一定中西医养生保健知识和技术，提高社区人群的糖尿病防治意识，最终控制危险因素，预防II型糖尿病的发生。 ②糖尿病二级预防。糖尿病二级预防的目标是对糖尿病早发现、早诊断和早治疗。在社区一般人群中通过糖尿病高危指标筛查，确定糖尿病高危人群，对糖尿病高危人群健康教育指导，不仅要求掌握糖尿病的基本知识，还指导糖尿病高危人群进行自我管理，倡导健康生活方式。高校教师设计糖尿病实践课堂，手把手教授健康食品制作、糖尿病药物使用、中医药膳食疗制作等。在健康教育的同时，与社区健康服务中心医务人员，共同开展个性化营养咨询、健康咨询，指导糖尿病高危人群做到每日合理营养、平衡膳食、保持标准体重、戒烟限酒、控糖、限盐，使糖尿病高危人群预防或延迟糖尿病并发症的发生。③ 糖尿病三级预防。通过实施各项特别设计的健康干预方案或措施，有效减缓或改善糖尿病的发展发生进程，达到控制的目的。使用的方法有：一是膳食营养干预，调整消化系统功能，获得合理均衡的营养素，达到预防及治疗目的。二是运动干预，通过体育运动，使糖尿病人群形成规律运动的健康生活方式，从而通过锻炼有效控制血糖值的方法。三是心理干预，通过心理干预，化解心理疾病的困扰，适时寻求心理援助，由消极的状态转化到积极状态的过程。通过健康干预管理延缓糖尿病并发症发生发展、减缓糖尿病并发症严重程度，可对糖尿病病程较长、已经发生并发症的II型糖尿病患者，降低其并发症反复发生和死亡的风险；对已出现严重糖尿病慢性并发症者及时识别，并推荐至医疗专科治疗。

2.3 社区糖尿病健康管理突出多技术、综合化和中医药特色

社区糖尿病健康管理三级预防实践，除了发挥临床“五驾马车”(药物、膳食、运动、心理、教育、监测)在糖尿病预防、治疗、控制中的主力作用外，还采用了中医药调养技术干预、康复技术降糖干预、中医养生运动干预等传统技术手段。中医治未病的核心思想概括为“未病先防、欲病防作、既病防变、瘥后防复”。随着医学模式的转变，中医独特的预防医学理念愈加受到医疗界重视，而糖尿病作为重大慢性疾病，在防发生、防并发症、防病情波动、康复后防复发等方面符合中医“治未病”理念，正发挥着独特的优势。

3 社区糖尿病健康管理经验

糖尿病是具有全身性危害的慢性终身性疾病，目前没有治愈的有效方法，病人经常出现病情反复，难以控制，甚至不断恶化。糖尿病治疗往往表现为高患病率、低知晓率、低治病率、低控制率，导致这一状况的深层次原因在于糖尿病的预防、干预和治疗是一个漫长过程,如果患者未能在思想观念上充分认识到病情的实质，并且坚持健康的生活方式，就很难控制或延缓疾病发生发展。说了,未必听见;听了,未必理解;理解了,未必能接受;接受了,未付诸行动;行动了,未必能长期坚持。糖尿病防控一直是一个世界难题，疾病治疗和控制需要患者自身管理和控制,只有通过自律、健康的生活方式，综合的治疗防控手段,才能克服高危因素,达到控制血糖、预防并发症的目的。

社区卫生服务中心作为糖尿病健康管理的基层卫生服务机构，负责社区糖尿病患者的筛查、诊断、登记、建档、监测、常规治疗、随访管理和转诊，负责制订社区糖尿病治疗管理工作计划并组织实施。社区卫生服务中心还要开展社区人群糖尿病健康教育，建立糖尿病患者管理信息系统，实施规范化的分类随访管理，及时更新糖尿病患者及其管理信息。但是因为糖尿病的发病率不断攀升、糖尿病防控的基层工作任务重、难度大，社区卫生服务中心、基层疾病预防控制中心已经开展了大量工作，但无法满足糖尿病防控的需要。经过本次社区糖尿病健康管理实践，总结并提出如下几方面经验。

3.1 建立社区卫生服务中心(社区养老服务站)—高校—健康管理企业协同糖尿病健康管理新模式

社区糖尿病防控需要多部门参与，鼓励多方联动，创新思维，从而实现糖尿病的有效预防、干预和控制。①社区卫生服务中心或者社区养老服务站作为政府托底，完成糖尿病防控基础工作任务，它是最重要的保障；②高校要承担社会服务的职责与使命，可以输出优质的教育资源，以及不断研发更多新的糖尿病防控适宜技术；③企业作为发展潜在客户的有效入口，在政府和高校的参与下，开展糖尿病进一步的预防和干预项目。三方都有开展社区糖尿病健康管理工作的积极性。实践表明，充分调动政府(街道、社区、社区基层卫生服务机构)、高校和企业(健康管理公司)的积极性，利用有限的资源取得最大效果。建立社区卫生服务中心(社区养老服务站)-高校-健康管理企业协同管理模式是一种有意义的创新活动，能在更大范围、更高层次、更宽领域开展产学研用合作，协力社区糖尿病防控。

3.2 探索以健康教育为重点、中医调养为特色的社区糖尿病健康管理综合防控体系

在社区糖尿病防控中，突出健康教育和中医药特色。健康教育是健康管理中重要一环和核心[3]，加强患者和家属的糖尿病知识教育，让他们清楚意识到疾病的危害，对身体、家庭带来的影响，让它成为糖尿病综合防治中成本较低、见效较快、常做常新的一种手段。利用高校教育资源建立糖尿病健康教育平台，开发课件、视频、动漫、软件，制作宣传手册，收集最新的糖尿病资料，按生命教育、膳食调养、运动调养、中医药养生、情志调养等不同版块，构建糖尿病健康教育学习平台。第二个重点是将中医药调养技术、中医药膳食疗调理技术、中医康复技术等融入糖尿病健康管理并深入社区实践，取得较好效果。围绕中医体质调理技术、中医脾经养护技术、中医顺时养生技术介入糖尿病治疗；将中医功法技术、中医足疗技术、中医康复技术用于糖尿病运动疗法；将中医精神养生技术用于糖尿病心理调理等。中医药膳食疗技术用于饮食治疗和干预。组建膳食调养、中医调养、运动调养、康复、肠胃调养、情志调养、护理、健康管理等技术团队，协同研究糖尿病的康复与养护，并为糖尿病患者提供以健康教育为重点、中医中药为特色的健康管理模式。

3.3 糖尿病健康管理急需开发更新、更好的适宜技术

根据新版的中国II型糖尿病防治指南，将降压、调脂、抗血小板、减轻肥胖、控制血糖称为“新五架马车”，为实现糖尿病调理“新五架马车”的目标，需要通过对糖尿病中医药、糖尿病膳食或者对糖尿病其他防控技术热点问题进行相关科学研究。

开发糖尿病非药物调理适宜技术。适宜技术即实用技术，就是指对症下药。比如中医药适宜技术通常是指安全、有效、成本低廉、简便易学的中医药技术。“中医适宜技术”也称为“中医传统疗法”“中医保健技能”“中医特色疗法”。中医适宜技术包含针灸疗法、按摩疗法、刮痧疗法、外敷疗法、传统背脊疗法、中草药炮制适宜技术、养生保健、中医护理、膏方疗法以及冬病夏治等。利用药食两用材料开发食疗药膳、营养代餐、其他功能性食品等。通过社区养老服务站、社区卫生服务中心、健康管理企业合作，在糖尿病患者中推广应用糖尿病健康适宜技术及研究产品。

4 结束语

本文在调研、分析国内外成熟的糖尿病健康管理模式和实践经验的基础上，借鉴并探讨适合中国特色的糖尿病健康管理模式，从而降低医疗费用,促进全民健康生活方式和疾病防控。本研究推动了健康教育与健康管理理论与技术的具体应用，利用健康教育与健康管理理论对糖尿病前期和糖尿病患者的危险因素进行全面管理，充分调动政府、高校和社区的积极性，利用有限的资源获取最大的健康效益。本文提出联合互联网技术、中医药养生技术、糖尿病“新五架马车”防控，建立以社区为基础，政校企联动的“健康教育、健康产品、健康技术、健康文化”为一体的糖尿病健康管理模式。通过糖尿病健康教育，普及糖尿病前期及高危人群健康知识，经过健康干预，让更多的糖尿病患者得到规范的健康管理，降低糖尿病发病率；指导社区规范糖尿病健康管理与糖尿病干预，延缓或减少糖尿病并发症发生发展，延长患者寿命，节约医疗资源。