水液缺乏型干眼和混合型干眼患者睑板腺形态及功能差异△

王蓉 邓应平

近年来全球干眼发病率逐年上升，我国干眼的发病率已达21%～30%[1]，干眼成为眼科门诊的常见病、多发病。2017年国际眼表与泪膜协会发布的国际干眼共识中将干眼分为三大类：水液缺乏型干眼、蒸发过强型干眼及混合型干眼[2]。单纯水液缺乏型干眼的主要病因为水液缺乏[3]，临床治疗多以补水为主。目前，国内外对水液缺乏型干眼患者的睑板腺形态及功能的研究甚少。本研究主要探讨水液缺乏型干眼和混合型干眼患者睑板腺形态及功能差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为横断面研究。选取四川大学华西医院2018年9月至12月眼科门诊收治的干眼患者67例(67眼)。所有患者均取右眼为观察眼，其中水液缺乏型干眼患者32例32眼(水液缺乏型组)，均为女性，年龄(48.66±10.70)岁；混合型干眼患者35例35眼(混合型组)，男3例，女32例，年龄(41.89±14.26)岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求,患者均签署知情同意书。

1.2 患者纳入标准水液缺乏型组患者纳入标准：年龄18～80岁，均被风湿免疫科确诊为原发性干燥综合征，泪液分泌试验(SIt)(无表面麻醉)≤5 mm/5 min,泪膜破裂时间(BUT)<10 s，灶性指数 ≥ 1(4 mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为1)，类风湿因子阳性，高球蛋白血症。混合型组患者纳入标准：年龄18～80岁，参照《干眼临床诊疗专家共识(2013年)》[1]，患者有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一且SIt≤5 mm/5 min，所有入组患者均排除了干燥综合征。

1.3 患者排除标准(1)有影响泪膜稳定性或导致角结膜病变的全身疾病史；(2)有眼部过敏史、眼部急性炎症或感染、配戴角膜接触镜史、眼部手术及外伤史或其他原因引起的眼表疾病；(3)患者在检查前1周内使用了滴眼液。

1.4 观察指标(1)入组患者填写眼表疾病指数(OSDI)问卷调查表[4]，统计调查问卷得分。(2)采用LipiViewⅡ眼表面干涉仪测量患者泪膜脂质层厚度(LLT)、不完全瞬目比例(PBR)，用红外线拍摄睑板腺形态。分别统计两组患者上、下睑睑板腺缺失率(MGDR)，并进行睑板腺缺失严重程度的评估。(3)BUT：将荧光素钠试纸条沾湿后，轻放入患者下穹隆处，随后取出，瞬目数次，在裂隙灯钴蓝光下观察，待泪膜出现第一个黑斑后记录时间获得BUT，测试 2 次，取平均值。(4)角膜荧光素染色(FL)评分：在裂隙灯下观察患者角膜着染情况，将角膜分为四个象限，每个象限根据染色程度记为 0～3分，无着染点记 0 分，1～30个着染点记 1 分，>30 个着染点记 2 分，成片着染或形成丝状物记 3 分，将各象限得分相加为总分[5]。(5)SIt：在未麻醉下，将Schirmer I试纸条置于受试者眼睑下穹隆中外侧1/3处，嘱患者闭眼，计时 5 min,5 min后记录试纸条的湿润长度。

1.5 睑板腺缺失严重程度评估采用Arita 等[6]提出的评分标准进行评估: 0级，没有缺失；1 级，缺失面积小于睑板腺总面积的1/3；2级，缺失面积占睑板腺总面积的1/3～2/3；3级，缺失超过睑板腺总面积的 2/3。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析，正态分布数据采用t检验，非正态分布数据采用秩和检验。采用Pearson线性相关或Spearman秩相关对变量进行相关分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者年龄和OSDI评分比较水液缺乏型组患者年龄[(48.66±10.7)岁]较混合型组[(41.89±14.26)s岁]大，差异有统计学意义(t=2.140,P=0.039)。水液缺乏型组和混合型组患者OSDI评分分别为(26.59±17.16)分和(29.31±15.77)分，差异无统计学意义(t=0.676,P=0.501)。

2.2 两组患者干眼相关指标比较水液缺乏型组患者上睑MGDR和FL评分均高于混合型组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；两组患者LLT、PBR、下睑MGDR、BUT、SIt相比，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者干眼相关指标比较 [中位数(Q25～Q75)]

2.3 两组患者睑板腺缺失严重程度比较水液缺乏型组患者上睑睑板腺缺失严重程度分级较混合型组增高(P<0.05)，下睑睑板腺缺失严重程度分级两组相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 两组患者睑板腺缺失严重程度分级

2.4 MGDR与FL评分相关性分析结果水液缺乏型组患者上、下睑MGDR与FL评分均无相关性(r=0.281，P=0.119；r=0.012，P=0.947)。混合型组患者上睑MGDR与FL评分呈正相关(r=0.399，P=0.018)，下睑MGDR与FL评分无相关性(r=0.077，P=0.660)。

3 讨论

LipiViewⅡ眼表面干涉仪是美国TearScience公司近年生产的新型干眼辅助诊断仪器。它主要利用光的干涉原理测量LLT和PBR，并通过红外线拍摄患者睑板腺形态，可记录患者睑板腺缺失的情况。本研究使用LipiViewⅡ眼表面干涉仪作为辅助工具，观察水液缺乏型干眼患者及混合型干眼患者的睑板腺缺失形态及功能差异。

本研究结果表明，水液缺乏型干眼患者较混合型干眼患者角膜损害更重，然而两组患者间干眼症状却无显著差异。两组患者干眼症状差异不大的原因可能是由于水液缺乏型干眼患者角膜神经受损所致。Zhang等[7]报道，在发生干燥综合征时干眼患者角膜神经丛的弯曲度增大，神经细胞中的珠状结构增多。这些珠状结构要么反映神经损伤，要么反映神经纤维代谢活动的增加。这些改变说明水液缺乏型干眼患者的角膜神经功能较健康人群差，因此患者的角膜神经纤维密度低，角膜敏感性下降，因而临床症状与混合型干眼患者相似。

本研究中水液缺乏型组干眼患者的上睑MGDR较混合型组患者增高，这与2018年Zang等[8]等首次报道的干燥综合征患者的上睑MGDR较其他干眼患者增高结果相同。Menzies等[9]和Kang等[10]研究表明，水液缺乏型干眼患者的睑板腺缺失程度总体上(即上睑+下睑)高于正常患者。此外，水液缺乏型干眼患者的睑板腺萎缩更加严重，但两组患者LLT却相似。据此可推测水液缺乏型患者剩余的未萎缩的睑板腺可以提供足够的LLT，但脂质质量可能较差，此次试验未检测患者的睑板腺脂质质量。

本研究中水液缺乏型组患者FL评分较高，角膜受损较严重。分析原因可能为:(1)水液缺乏型干眼患者的泪液高渗透压和眼睑运动相关的摩擦增加会加重角膜和结膜的缺损，导致更高的染色评分[11-12]；(2)水液缺乏型干眼患者兼具水液缺乏及睑板腺萎缩双重诱因，加重其干眼症状，致使角膜损害加重。水液缺乏型组患者较混合型组患者的上睑睑板腺萎缩程度更高，角膜损伤更重，且在混合型干眼患者中上睑MGDR与FL评分呈正相关，说明在干眼患者中上睑睑板腺的萎缩增加导致了角膜损伤加重，上睑睑板腺可能为主要的功能分泌腺。

有研究表明，雄激素减少和雌激素升高是导致睑板腺分泌减少的原因[13-14]。而我们此次试验中的水液缺乏型组患者均为女性，睑板腺萎缩较混合型组增高，也可能与患者性激素水平的改变有关。

本研究证实了水液缺乏型干眼患者存在不同程度的睑板腺缺失，这对于水液缺乏型干眼患者的诊治提供了重要的临床参考资料。传统的水液缺乏型干眼患者的治疗主要包括人工泪液或眼表润滑剂及局部的抗炎药物[15]，我们建议在水液缺乏型干眼患者的治疗中更多地关注睑板腺功能，通过改善睑板腺功能从而达到更佳的治疗效果。