选择性肺叶封堵在肺功能障碍患者胸科手术中的应用

余根远

肺功能障碍的患者麻醉较为复杂，尤其是胸科手术增加了许多风险与困难，因此麻醉呼吸管理上必须采取有效措施才能在保证患者安全的前提下完成麻醉与手术。目前，胸科手术单肺萎陷的方法临床上常用的有双腔支气管导管法与支气管封堵器法，双腔支气管导管法应用较多。随着胸科微创技术的进步，支气管封堵器在胸科麻醉中应用日益广泛[1-2]。胸科手术要求提供良好术野，方便手术操作，隔离单肺通气保护健侧肺，但单肺通气可致动脉血氧分压（PaO2）下降和肺内分流增加，甚至缺氧[3]；特别对部分术前肺功能欠佳的患者，如何保证手术中充分氧合降低术中的低氧血症发生率仍是麻醉工作中的重点。本研究观察对肺功能障碍患者行胸科手术，采用支气管封堵器法与双腔支气管导管法分别进行选择性肺叶隔离通气与全单肺隔离通气后，氧合指数与气道压的变化，探索此方法的可行性和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年12月患有肺大泡、肺挫伤、肋骨骨折等疾病同时伴有肺功能障碍需行左下或左上肺以及右中下肺楔形切除，肋骨骨折胸腔镜下探查的患者30例为研究对象，采用随机区组法将其分为对照组（采取双腔导管插管技术），观察组（采用单腔插管支气管封堵），每组各15例。对照组肺大泡8例，肋骨骨折2例，肺良性病变5例。观察组肺大泡10例，肋骨骨折1例，肺良性病变4例。观察组则采用单腔插管后实施左下肺或右下肺选择性支气管封堵（杭州坦帕医疗科技有限公司产品）完成手术。两组患者在年龄、性别以及BMI、ASA分级、通气储备百分比（MVV%）、PaO2等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入标准

患者均存在中重度以上肺功能障碍术前通气储备百分比（MVV%）＜60%，FEV1＞50%，PaO2＞60 mmHg，预计手术时期单肺通气小于1 h的左下或左上肺以及右中下肺楔形切除手术。

1.3 排除标准

MVV%＜40%，FEV1＜50%；排除湿肺患者；有严重肝肾心以及其它系统严重疾病排除在外。

1.4 麻醉方法

所有患者术前均禁食禁饮。常规桡动脉穿刺，监测桡动脉压、心电图（ECG）、心率（HR）、吸末二氧化碳分压（PETCO2）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、中心静脉穿刺置管，开放静脉。给予咪达唑仑（5 mg/5 mL江苏恩华药业，国药H20031071）1～2 mg，丙泊酚（200 mg/20 mL阿斯利康制药，国药J20160089）1.5～2 mg/kg，芬太尼（0.1 mg/2 mL宜昌人福药业，国药H42022076）2～ 4 μg/kg，顺阿曲库铵（5 mg/支，浙江仙琚制药，国药H20090202）0.15～0.3 mg/kg，纯氧通气后气管插管。双腔气管导管组：插入F35～39号双腔气管导管。支气管封堵器组：先经口插入ID为7.5～8号普通型单腔气管导管，再将支气管封堵器涂抹润滑剂置入单腔气管导管中，如行左下肺手术支气管封堵器前端夹角朝向左侧置入左主支气管后推进至无法推进为止，可在纤维支气管镜引导下使封堵器气囊的上缘位于左下肺支气管开口以下2 mm，调试气囊位置充气与放气后锁定封堵器，退出纤维支气管。如行左上肺手术或右中下肺手术方法类似。两组患者改侧卧位后，再次用纤维支气管镜定位。如图1。

图1 选择性封堵左下肺叶

1.5 通气模式

两组接麻醉呼吸机后均采用定容呼吸模式（PCV），吸入氧浓度100%，氧流量2 L/min，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～20次/min，吸呼比（I：E）为1：2，术中根据动脉血二氧化碳分压（PaCO2）调解呼吸参数。术后吸入氧浓度33%。

1.6 观察指标

（1）分别于双肺通气（T0），单肺通气（T1）30 min、单肺通气1 h（T2）、术后1 h（T3）、术后2 h（T4）分别测定两组患者动脉血气，并据此计算氧合指数（OI）。计算公式：OI=P（O2）/Fi（O2）；手术中 T0、T1、T2时的气道峰压（Ppeak）、平台压（Pplat）、插管时间（声门现露到导管定位完成）、术后咽喉痛、声音嘶哑的发生率。

1.7 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x-±s）表示，不同时间点组间及组内比较采用重复测量数据的方差分析；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者T0-T4时点OI比较

双肺通气T0时以及术后2 h氧合指数差异无统计学意义，P＞0.05。T1-T3时刻OI观察组均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组 T0～ T4时点 OI比较（mmHg， ±s）

表2 两组 T0～ T4时点 OI比较（mmHg， ±s）

组别 例数 双肺通气 单肺通气30 min 单肺通气1 h 术后1 h 术后2 h F值 P值对照组 15 355.57±20.41 278.14±17.61 230.12±19.02 291.12±18.32326.75±19.37 6.572 ＜ 0.05观察组 15 360.83±19.91 320.76±18.65 291.16±18.35 335.44±18.93340.92±20.76 5.656 ＜ 0.05 t值 - 0.714 6.435 8.945 6.516 1.933 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 - -

2.2 两组患者各时点气道压变化情况对比

两组患者各时点气道压变化情况对照组Ppeak、Pplat升高（P＜0.05），对比结果见表3。

表3 两组患者各时点气道压变化情况对比（±s）

表3 两组患者各时点气道压变化情况对比（±s）

注：与T0比较，aP＜0.05；与观察组比较，bP＜0.05

项目 例数 T0 T1 T2 Ppeak（cmH2O）对照组 15 18.26±2.58b 27.98±3.19ab 28.91±3.45观察组 15 14.52±2.47 22.28±2.84a 23.14±2.57 t值 - 4.055 5.169 5.195 P值 - ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 Pplat（cmH2O）对照组 15 17.21±1.15b 28.15±3.25ab 28.14±3.26观察组 15 13.09±2.25 21.64±2.39a 25.14±3.58 t值 - 6.315 6.250 2.400 P值 - ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.3 插管时间与咽喉痛发生率比较

对照组（双腔导管组）用时（3.5±0.6）min，观察组（3.3±0.7）min，对比差异无统计学意义（t=0.918，P＞ 0.05）。术后咽喉痛发生率对照组86.6%（13/15），观察组40.0%（6/15），对比差异具有统计学意义（χ2=7.033，P＜0.05）。

3 讨论

单肺萎陷为胸腔镜手术提供视野，但单肺通气为非生理性的，非通气侧肺的HPV，增加肺内分流，引起低氧血症。大量的氧自由基生成还可导致细胞内游离Ca2+浓度增加，形成具有高度生物活性的炎性介质，引发缺血再灌注损伤。而且还可能通过多种机制引起肺组织炎症反应诱发急性肺损伤[4]。肺复张的过程全身血液炎症因子的一过性释放增加，进一步造成继发性损伤[5]。肺泡复张的过程中，相邻的肺泡组织之间产生的剪切力，对肺泡壁产生损害。研究显示，肺通气超过肺总量的40%时，肺泡上皮细胞因剪切力的作用而损伤，甚至肺泡上皮细胞发生核浓缩，继而发生凋亡[6]。

因此，如何减少肺泡无效腔与分流，减轻肺损伤的发生。尤其对呼吸功能下降的患者改善动脉氧合，是胸科手术中的重点。本研究结果显示在T1-T3时刻OI在选择性肺叶隔离均高于完全单肺通气的对照组。选择性肺叶隔离组患者各时点气道压Ppeak、Pplat变化低于对照组，这与史志国等[7]研究相仿。因此胸科手术时进行选择性肺叶萎陷，参与通气的肺泡面积增加，可降低气道峰压、气道平台压、减少肺内分流、增加氧合和降低术中低氧血症的发生率，提高了手术的安全性[8]。术后呼吸功能恢复快。并且双腔气管导管其管径大、质地硬、且在插管与拔管时对机体的刺激较大，极易损伤气道，术后声嘶咽痛发生率明显[9]。

选择封堵由于解剖因素左主支气管长度约5 cm而右主支气管长约2.5 cm，右上肺支气管开口角度大封堵困难，单独封堵右上肺不易，本研究只进行右肺以及右中下肺，左下肺封堵或单肺封堵。如图2。

图2 支气管封堵器气囊选择性封堵肺叶示意图（白圈代表气囊位置）

在体位变动后两组均应纤维支气管镜重新定位，特别封堵器在手术操作中有一定的移位率[10]。封堵器实行肺萎陷时可采用呼吸暂停法[11]：单肺通气前，松开封堵导管气囊，并脱开呼吸回路使肺自然萎陷。不要过早开始单肺通气。需要单肺通气时，首先脱开麻醉机30～60 s，术者压肺组织同时负压抽吸（小于-30 cmH2O ）后再给支气管封堵器套囊充气阻断非通气侧肺，能缩短萎陷时间。由于外科医生习惯和肺病变部位因素，因此应与外科医师充分沟通后再应用。

综上所述，在对呼吸功能不全患者行胸手术中，采用支气管封堵器进行选择性肺叶隔离方式，最大限度减少了肺叶的萎陷，气道阻力小，从而减少了肺内分流。它可以较好地降低于减轻肺损伤[12]，同时有利于改善OI和促进CO2排出，促进患者快速康复。