日本辅助器具社会保障政策研究

魏晨婧，田中理，王清，李高峰，何艳，杨慧，王林

1.北京社会管理职业学院，北京市 101601；2.一般社团法人QOLTON 研究所，日本横滨市2 220033；3.北京鹤逸慈老年生活用品有限公司，北京市 100035；4.中国残疾人辅助器具中心，北京市 100050；5.中国康复研究中心，北京市100068

辅助器具及服务是功能障碍者补偿和改善功能、提高生活质量、增强社会参与能力最直接最有效的手段之一。辅助器具社会保障政策是指国家通过出台政策法规，积极筹措资金、服务、供应等社会各方面资源，帮助功能障碍者获得与利用辅助器具，保障其能够维持生存与基本生活不受影响，同时根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。功能障碍者是弱势群体，建立有效的辅助器具筹资渠道是功能障碍者获得有效辅助器具及服务的前提和基础[1]，为其提供辅助器具及服务已经成为各国社会保障的主要组成部分。

目前我国尚未形成稳定可持续的辅助器具筹资渠道与保障体系，更多的只是针对特定困难群体、重度障碍群体等分割式、零散的、临时性的政策支持[2-3]，加之功能障碍者普遍购买力低下，导致市场活跃度不够，社会资本参与度不足，大大制约了行业与产业的发展[4]。

发达国家多依靠全面的社会保障制度来支持功能障碍者获得辅助器具，常见筹资模式有强制缴纳的医疗保险、长期照护保险、工伤保险等社会保险模式，如德国；自愿缴纳商业保险模式，如美国；政府税收为主体的福利模式，如北欧地区；除此以外，各国还有各类公益收入作为救助群体获得辅助器具的资金补充[5-8]。

日本从“二战”后就开始探索建立辅助器具相关保障政策，在医疗保险、工伤保险、长期照护保险(日本称为介护保险)与残疾人福利中均有涉及[9-10]。本文基于Gilbert 等[11]在《社会福利政策导论》中提出的分析框架，从政策对象(Who)、给付内容(What)、服务输送机制(How to deliver)、资金来源(How to fund)四个维度，重点阐述日本最具特色的老年人和残疾人辅助器具的保障政策制度[12]，为我国建立相关政策制度提供参考。

1 日本老年人和残疾人的辅助器具社会保障政策

1.1 政策对象

政策对象是指辅助器具政策覆盖的人群范围。日本老年人辅助器具保障政策的法律保障来源于2000年开始实施的《介护保险法》，经历20 年的实践，逐步修订完善[13]。由于是公民40 岁起强制购买的社会保险，其使用对象覆盖年满65 岁的老人，以及年龄40～64岁，患有癌症晚期、风湿性关节炎、认知障碍、帕金森病、脑血管疾病等特定患者。

日本残疾人辅助器具政策的法律保障来源于2006年10 月通过的《障害者自立支援法》，这部法律统一了以1951年制定的《身体障害者福祉法》和《儿童福祉法》为基础的辅助器具支付系统[14-15]，覆盖残疾人(成人与儿童)与指定的疑难病患者。

从这两部法律可以看出，日本辅助器具政策对象不仅仅针对社会救济人群，而且基本覆盖全体老年人、残疾人这些主要的功能障碍人群，实现政策对象从选择性到普遍性的转变[16]。

1.2 给付内容与支付限定

1.2.1 给付内容定位有强针对性

给付内容是指辅助器具政策支付的内容，如产品和服务。日本老年人与残疾人辅助器具政策中的给付内容有重合部分，但整体来看差异较大，为功能障碍者建立了立体式的给付结构。

《介护保险法》中可支付的辅助器具被称为“介护保险用福祉用具”，分为租赁和购买两类，多聚焦于能够提高老年人自理能力和照护的产品[17]。见表1。

表1 介护保险用福祉器具

《障害者自立支援法》中规定使用的辅助器具称为“补装具”和“日常生活用具”[18]，补装具目录全国统一，多为在评估时需要根据残疾人身体状态制作或特殊选择与制作的产品，如盲杖、义眼、眼镜、助听器、扩大替代沟通系统、轮椅、助行器、假肢、矫形器、坐姿保持器以及儿童使用的各类姿势保持装置[19]。日常生活用具由各市町村根据当地经济水平自行决定，多为不需定制适配的产品。无论是老年人还是残疾人的给付内容，都不支持通用设计产品和娱乐类产品，而是聚焦对健康结局影响较大的种类，针对性强。

1.2.2 给付内容具体而多样

日本辅助器具政策给付内容具体、稳定，考虑到可拓展和多样化，尊重功能障碍者的自主性，赋予其选择权[20]。介护保险用福祉用具目录分类较粗，租赁目录13 类，购买目录5 类，符合类别定义的产品都可在日本辅助器具协会的福祉用具情报系统(Technical Aids Information System,TAIS)数据库进行登记，取得编码后便可由介护保险支付，这使不同类型的产品均可进入目录范围，大大提高了日本产品创新能力。目前该数据库收录820家企业的13 749种产品[21]。

与介护保险用福祉用具不同，补装具目录分类细化，如手动轮椅就被分成15个细分类，每一个细分类设定相应的基准金额(表2)。假肢矫形器、坐姿保持器等定制化产品，除细分种类外，还规定与之对应的使用材料、零件与制作方法，以保证在基准金额限定下的标准化计费。补装具目录由于细分种类繁多，也实现了产品的多样性。

表2 补装具手动轮椅目录

1.2.3 支付限定严格

为了减少福利的滥用，日本在给付目录中进行了多种形式的支付限定，减轻财政负担，如根据失能程度和障碍种类进行申请人群限定、设定严格中立的评估制度等。在支付限额上，介护保险用福祉用具实行总价控制，租赁产品与其他服务经费统筹考虑，每月限定总额，而此金额与介护等级相关；购买产品，其申请不受介护等级限制，每年统一给付基准为100 000日元(约人民币6400元)。见表3。

表3 不同介护等级可享受的支付基准额

残疾人补装具的支付实行单价+申请数量+使用年限的组合限制，残疾人选择产品按照细分类的基准价格为上限进行计费(表2)。另外，除需要社会救济的低收入群体，无论是老年人还是残疾人，在享受福利政策的同时，获取辅助器具时都需要自己付费。

1.3 服务输送机制

服务输送机制是指社会福利从服务生产方到服务接收方之间可供选择的渠道安排和系列流程。在辅助器具服务中，一般包括评估和产品供应两个阶段。评估是指综合考虑功能障碍者需要完成的活动、身体与心理状态、环境与政策等因素，为其选择合适的产品种类，并确定可获得的经费支持。产品供应是指用户根据评估结果，选择并获得具体产品的过程。

1.3.1 评估主体中立

在评估阶段，日本以政府专业机构主导，保证公平。老人获得介护保险福祉用具先要经过严格的介护等级的认定流程以确定享受保险的价格基准，然后由介护经理制定计划，包括服务的目标、内容与时间等，福祉用具租赁与购买以及住宅改造包含在照护计划中。见表4。介护保险规定福祉用具的专业人员为福祉用具专门相谈员，但其并不负责评估，而是产品供应服务的主要执行者，主要辅助介护经理进行福祉用具的选择，福祉用具的适合性检查、使用指导与效果评估。福祉用具专门相谈员的认证条件是：完成厚生劳动大臣指定的研讨会培训(不少于50 课时)，或福祉用具知识的国家资格持有者[22]，如康复治疗师。

表4 介护保险用福祉用具服务相关人员分工

残疾人获得补装具的资质评估更为严格，必须由残疾人福利咨询中心的医生或者根据医生的意见书出具评估方案，而物理和作业治疗师、言语治疗师、假肢矫形技师、听力师仅为医生提供建议。见表5。

表5 补装具支付判定人员

1.3.2 供应市场开放

在产品供应阶段，日本在制度框架内采用准市场模式[23]：在供应流程上，政府不进行批量采购，也不直接给用户发放货币补贴，而是引导用户利用“凭单”获得服务机构的服务，只需支付自付部分费用，不需垫付，政府直接支付公费部分给服务机构。供应主体多元，辅助器具租赁与销售服务机构多为营利性民营企业，部分为社会福利法人、非营利组织[24]。如介护保险规定，福祉用具租赁与销售服务机构只要向都道府县提出申请和认可，拥有2 名以上福祉用具专门相谈员，并拥有产品清洗消毒存储等必要条件，即可纳入介护保险支付范围。这些企业多为辅助器具集成供应商，而不是产品制造商，以保证个性化服务的实现。支付价格按照具体型号产品的市场指导价格进行计费，并报政府备案[25]。这样的政策使企业对制定产品价格方面更有主导权。

1.4 资金来源

资金来源是指社会保障的筹资方式。介护保险用福祉用具筹资渠道主要有三个：保险、政府税金和用户自付。用户根据收入水平不同，自付照护服务费用的10%、20%或30%，收入越高，负担比例越高[26-27]。剩余部分，保险支付50%，中央政府承担25%、市町村承担12.5%、都道府县承担12.5%。

与老年人主要利用社会保险不同，残疾人补装具的资金90%来源于政府财政福利资金支持，10%来源于用户自付，自付限额37 200 日元，低收入人群在自付限额上给予一定减免[28]。政府负担部分，按中央50%、都道府县25%、市町村25%分摊。残疾人辅助器具中日常生活用具的金额，用户自付比例由各市町村自行决定。

2 日本辅助器具社会保障政策的特点

2.1 立法保障先行，筹资渠道多元

日本通过完备的康复护理体系和超前的立法实践保障了辅助器具支付[29-30]，充沛的资金来源是保证辅助器具政策运行的基础。日本对于庞大的老年群体，利用社会保险支付，使原本只属于家庭的长期照护问题，转化为属于整个社会的互助行为，改善了代内与代际间收入再分配，有利于保障社会和谐稳定的运行[31]；而对于支付能力较弱的残疾人群体，利用福利税收支付；同时规定了从中央到地方政府各层级的筹资比例以及用户自付比例，共担机制的建立很好缓解了单一渠道筹资压力，分散了资金筹集的风险性和不稳定性[32-33]。多渠道、固定的筹资方式，减轻了利用者个人的经济负担，使功能障碍者在经济可负担范围内即可接受高质量、全方位、精准化的产品和服务供给[34]。

2.2 保证有效供给，控费机制合理

在广覆盖的政策背景下，确保经费的有效利用、获得最大的政策成效比非常重要。日本辅助器具政策一方面通过纳入种类丰富的产品保证功能障碍者获得个性化且有效的产品及服务，减少健康成本；同时促进产品的研发和生产，带来更多的社会收益。另一方面制定了合理的费用控制机制。在申请评估上利用中立评估机构与专业人员、纳入对健康结局影响较大的辅助器具种类、实行总价或单价+数量+年限控制、按照功能障碍种类与程度设定申请资格与经费额度等，避免经费滥用。而最有效的手段是设置了自付比例，申请者无论申请多少费用的产品，都需要自付一定比例，引导功能障碍者在申请时仔细评估其投入收益比，不仅有助于遏制过度利用资金，避免福利滥用，还能够根据不同收入群体制定差异化的政策[35]。通过用户自付的方式很好促进服务的监管：只有用户认可的服务，才会愿意支付10%的自付费用，同时企业才能拿到90%的政府支付费用。激发企业提供更优质的产品和服务，形成良性循环。

2.3 开放市场竞争，引导专业服务

日本辅助器具服务流程中，福利政策主体责任分工合理[36]，控制了评估环节的公平性，在供应环节则多由民营企业主导，将市场竞争、民间活力等因素纳入社会福利领域；政府从具体的供应环节中抽身而出，转变为政策的制定者、政策执行的监督者和资金的管理者；功能障碍者也因此拥有了更多的自主选择权[37]。在市场化的过程中，如果完全利用市场机制替代社会福利，只提供货币化的社会保障，往往难以使用户获得有效的服务供给[38]。日本采用准市场的模式，通过与服务机构后结算的模式，将消费者引导至有服务能力的服务机构，再以市场机制推动提高服务质量，带动了多样化、高质量服务的发展[39-40]。在专业人员的保障上，建立了多团队转介与协同模式，相比于许多国家只依靠医疗团队进行辅助器具的评估，福祉器具相谈员职业的出现，使功能障碍者在评估的基础上，更好地对接需求、政策和产品服务，技术连接路径更加顺畅。市场化的专业服务促进了整个行业的繁荣，让辅助器具市场规模迅速扩大，产业经济效果显著[41]。

3 小结

辅助器具社会保障政策的建立，能支持功能障碍群体过上健康、独立和有尊严的生活，参与教育、就业和社交，通过降低直接或间接的健康成本，增加劳动生产率并刺激经济增长，具有社会经济效益[42-44]。日本通过政府主导的辅助器具社会保险与社会福利等保障政策，激活了消费市场，带动了辅助器具产业的发展，使之成为全球辅助器具领域最发达的国家之一。

随着我国老龄化程度的加剧，辅助器具保障体系的构建进入关键期，学习与借鉴日本辅助器具政策方面的经验和趋势，能够指导我们解决在辅助器具政策实施过程中经常出现的筹资渠道不完善、服务体系不成熟、市场化不足等问题。同时我们也该意识到与日本相比，我国在经济储备、专业基础、服务可达性上的不足，应探索建立适合我国国情的辅助器具社会保障体系。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。