老年脊髓损伤患者的临床特点分析

康海琼，周红俊，卫波，刘根林，郑樱，张缨，郝春霞，王一吉，逯晓蕾，袁媛，蒙倩茹

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

脊髓损伤是一种可导致患者损伤平面以下运动、感觉及二便功能障碍的严重致残性疾病，还可诱发肺炎、深静脉血栓、泌尿系感染、骨质疏松等多系统并发症，在降低患者日常生活自理能力的同时，也给患者本人、家庭、医疗系统及社会带来沉重负担。

对全球多个国家创伤性脊髓损伤流行病学的调查发现[1]，在发达国家，由于人口老龄化，低处坠落导致的老年脊髓损伤病例逐渐增加，老年人脊髓损伤的病因、损伤程度与年轻人相比有所不同。目前国内关于老年脊髓损伤的报道较少，广大医师及群众对我国老年脊髓损伤的病因、损伤程度等临床特点缺乏了解。

本文对本院收治老年脊髓损伤患者的临床资料进行回顾性分析，探讨老年脊髓损伤患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月1日至2019年12月31日，本院收治的老年脊髓损伤患者386 例为研究对象，对患者的性别、年龄、病因、美国脊柱损伤协会残损分级(American Spinal Injury Association Impairment Scale,AIS)及并发症等临床资料进行回顾性分析。

诊断标准：脊髓损伤神经学分类国际标准(2011版)[2]。

纳入标准：年龄≥60岁，经查体及脊髓MRI证实存在脊髓损伤。

排除标准：2013年以前曾以“脊髓损伤”为第一诊断收入院。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2020-116-1)。

1.2 方法

收集患者的发病年龄、性别、脊髓损伤原因、诊断、住院天数、入院时AIS 分级、损伤部位(颈、胸、腰及马尾)、并发症、治疗方式(手术、非手术)等信息。分析不同性别之间损伤原因的差异、不同年龄段病因分布及不同致伤原因之间AIS级别的差异。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 进行统计学分析。计量资料采用K-S 检验判断是否服从正态分布；若服从正态分布，以()表示。计数资料采用χ2检验比较各组之间的差异。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 人口学特点

386 例老年脊髓损伤患者中，男性281 例，女性105 例，男女病例数比例接近3∶1。发病时年龄60～84 岁，中位年龄66 岁。住院时间1 d～40 个月，住院时间中位数68.5 d。

本组患者中，60～64 岁是老年男性脊髓损伤患者的发病高峰年龄段，占男性患者的43.42%；60～69 岁是老年女性脊髓损伤患者的发病高峰年龄段，占女性患者的66.67%。88.34%患者经历手术治疗。随着年龄增长，手术患者的比例逐渐降低。各年龄段性别和治疗情况见表1。

表1 老年脊髓损伤患者各年龄段性别及治疗情况(n=386)

2.2 发病人数

2013 年至2019 年除2014 年发病人数略低外，其余6年发病人数基本持平。见图1。

图1 2013年至2019年每年老年脊髓损伤患者发病人数

2.3 病因

2.3.1 男性

在老年男性脊髓损伤患者各个年龄组中，外伤是导致脊髓损伤的主要因素。外伤占所有男性患者病因的71.17%。尤其在60～64 岁年龄组中，外伤性因素占脊髓损伤病因的78.51%。见表2。老年男性脊髓损伤患者的首要病因为平地跌倒，占所有病例的28.83%，其他依次为交通事故、高处坠落、椎管狭窄、骑车摔倒、椎间盘突出等。随着年龄的增长，平地跌倒在致伤原因中的占比逐渐增高，而交通事故在各年龄组致伤原因中的占比逐渐降低。见表3。

表2 老年男性脊髓损伤患者不同年龄段外伤和非外伤性病例分布〔n(%)〕

表3 老年男性脊髓损伤患者前6位病因在各年龄段中的分布〔n(%)〕

2.3.2 女性

非外伤是老年女性脊髓损伤患者的主要致病因素，占所有女性患者的56.19%。女性患者中，只有65～69 岁组外伤性脊髓损伤略多于非外伤性。在其余三个年龄组中非外伤为主要致病因素。见表4。老年女性脊髓损伤患者前6位病因分别为平地跌倒、肿瘤、椎管狭窄、脊髓炎或视神经脊髓炎、交通事故及椎间盘突出。见表5。平地跌倒占外伤性因素的56.52%，尤以70～74岁组为著，占该组外伤性病例的100%。肿瘤(包括椎体转移瘤或椎管内原发肿瘤)是最主要的非外伤性病因，占女性非外伤性病因的33.90%。

表4 老年女性脊髓损伤患者不同年龄段外伤性及非外伤性病例分布〔n(%)〕

表5 老年女性脊髓损伤患者前6位病因在各年龄段中的分布〔n(%)〕

2.4 脊髓损伤部位及AIS分级

在外伤导致的脊髓损伤中，颈段(78.46%)是老年患者最常见的受伤部位；胸段(52.14%)是非外伤性脊髓损伤中最常见的损伤部位。老年脊髓损伤患者中最常见的AIS 分级为D 级(38.08%，男性和女性分别占37.01%和40.95%)，其余依次为C 级(28.76%)、A 级(21.50%)、B 级(11.66%)。见表6。交通事故及高处坠落是导致男性AIS A 级损伤的主要原因，平地跌倒是AIS C级和D级损伤的主要原因。见表7。女性中平地跌倒和肿瘤是AIS C 级和D 级损伤的主要原因。见表8。

表6 老年脊髓损伤患者损伤部位及AIS分级情况(n)

表7 男性老年脊髓损伤患者前6位病因中AIS分级的分布〔n(%)〕

表8 女性老年脊髓损伤患者前6位病因中AIS分级的分布〔n(%)〕

2.5 损伤情况

外伤性病因在老年男性脊髓损伤患者中的比例显著高于女性(P＜0.001)。

在老年男性脊髓损伤患者中，外伤导致的AIS A级损伤比例明显高于非外伤(P＜0.01)，非外伤性导致的AIS D 级损伤比例高于外伤(P＜0.05)，外伤与非外伤导致的AIS B 级和C 级损伤比例无显著性差异(P＞0.05)。

在老年女性脊髓损伤患者中，外伤与非外伤导致的各AIS 损伤级别比例无显著性差异(P＞0.05)。见表9。

表9 老年脊髓损伤患者损伤情况比较(n)

2.6 平地跌倒致脊髓损伤的临床特点

平地跌倒所致脊髓损伤患者中，老年男性和女性无骨折及脱位分别占85.19%和61.54%，均超过有骨折或脱位。椎管狭窄在男性和女性平地跌倒损伤中的比例分别为51.85%和34.62%，是最常见的致伤原因。平地跌倒后颈段为最常见脊髓损伤部位，分别占男性和女性病例数的92.59%和73.08%。D 级是平地跌倒后最常见的AIS 分级，男性和女性分别为41.98%和38.46%。见表10。

表10 平地跌倒致脊髓损伤的临床病例(n)

2.7 并发症

共有254 例患者发生19 种并发症595 人次，发生并发症的患者占总人数的65.80%。其中发生人次最多的前10 种并发症分别为神经痛(80 人次)、下肢静脉血栓形成(77 人次)、泌尿系感染(75 人次)、肺炎(58 人次)、痉挛(46 人次)、压疮(35 人次)、电解质紊乱(36人次)、失眠(33 人次)、抑郁状态(27 人次)和焦虑状态(20 人次)；其他并发症共108 人次。由于无法鉴别骨质疏松与脊髓损伤发生的先后顺序，故骨质疏松未统计在列。

在本组患者中，7 例在住院期间死亡，死亡时年龄63～79 岁。除1 例68 岁女性为癌症晚期外，其余死因均为肺炎。死因为肺炎的患者资料详见表11。

表11 死因为肺炎的老年脊髓损伤患者资料统计

3 讨论

目前发达国家将≥65 岁作为老年人的划定标准，因此国外关于老年脊髓损伤的研究多是针对≥65 岁的人群。而我国《老年人权益保障法》规定老年人的年龄起点标准为60岁，故本研究以≥60岁作为老年脊髓损伤的年龄划定标准。

近些年来，对多个国家及地区的研究发现老年脊髓损伤患者的发病率逐渐增加。澳大利亚调查发现[3]，从1986 年到1997 年，老年人脊髓损伤发病率、跌倒相关的脊髓损伤逐渐增多。西班牙的研究发现[4]，＞60岁的人群中，脊髓损伤患者的比例在逐渐增加。对加拿大魁北克地区连续9 年的研究发现[5]，虽然总体创伤性脊髓损伤发病率无明显变化，但平均发病年龄增长13岁，超过60%的患者年龄≥55岁。美国的研究发现[6-7]，≥65 岁的脊髓损伤患者数量正快速增加。日本2018 年全国范围内调查显示[8]，创伤性脊髓损伤的平均发病年龄为66.5岁，而30年前仅为48.6岁。多数研究认为，创伤性脊髓损伤老年患者增多与人口老龄化有关。在日本老龄化最严重的秋田市，创伤性脊髓损伤的发病率为86/100 万，远高于全日本平均49/100 万的水平[9]。提示创伤性脊髓损伤的发生率可能会随社会老龄化提高。本院1992 年4 月至2006 年8月共收治≥60岁的老年脊髓损伤患者55例[10]，而2013年至2019 年平均每年收治同类患者50 例左右，提示目前老年脊髓损伤患者的人数较20年前明显增加。我国现已步入老龄化社会，随着老年人数量逐渐增多，需警惕因老年人增多导致脊髓损伤患者数量增多的可能。建立全国范围内的脊髓损伤信息录入系统有利于掌握脊髓损伤患者的流行病学特征，采取针对性的防治措施，合理调配医疗卫生资源，更好为脊髓损伤患者提供医疗服务。

目前国内外少有文献分别统计老年男性和女性脊髓损伤患者的病因。本研究发现，老年男性与女性脊髓损伤的病因差别较大，男性以外伤为主，而女性以非外伤为主。外伤性病因占老年男性脊髓损伤病因的71.17%，却只占老年女性患者病因的43.81%。男性各年龄组中，外伤均为主要致病因素，尤其在60～64 岁组中，外伤性因素占78.51%；但随着年龄增加，外伤性病因在老年男性脊髓损伤患者中的比例有降低趋势。而女性患者中，只有65～69 岁组外伤性脊髓损伤略多于非外伤性损伤。

本组患者中，男性交通事故、高处坠落和骑车摔倒的比例高于女性。男女损伤病因的不同可能与男性更容易做出较危险的行为有关。但两者最重要的病因均为平地跌倒，分别占男性和女性总人数的28.83%和24.76%。随着年龄的增长，平地跌倒在男性患者致伤原因中的比例逐渐增高，与Couris 等[11]的研究结果相符。在女性中，虽然跌倒在脊髓损伤病因中的比例与年龄段无明显关系，但平地跌倒占女性外伤性因素的56.52%，尤以70～74 岁组为著，占该组外伤性病因的100%。Chen 等[12]发现，在同一平面上滑倒、绊倒是跌倒所致脊髓损伤最常见的原因。Wilson 等[13]发现，与年轻组相比，65岁及以上脊髓损伤患者跌倒相关性损伤的比率更高。在多项研究中，虽然跌倒在老年人脊髓损伤病因中的比例为20%～60%不等[5,8,13-15]，但均为老年脊髓损伤最重要的病因，与本文研究结果一致。老年人容易跌倒的因素可能包括以下几方面：①随着年龄的增长，平衡相关的感觉机制如视觉、前庭系统功能、下肢本体感觉都逐渐减弱[16]；②慢性疾病增加了跌倒的风险，如骨关节炎导致的活动性下降，姿势稳定性降低；③影响神经肌肉和神经系统的疾病，如帕金森病和糖尿病等，可导致强直、运动启动减慢、认知障碍及本体感觉减退；④许多老年人常用的药物可损害感觉及协调功能[17]。Weingarden 等[18]发现，老年单身或丧偶的男性、饮酒是老年人跌倒的高危险因素。

近乎同一时间段内(2011年1月至2019年12月)，对我院590 例平均年龄为46.3 岁的创伤性脊髓损伤患者的研究发现[19]，首要病因为高处坠落(30.8%)，其次为交通事故(27.6%)，再次才为低处坠落(25.1%)。广东两家医院对2011 年至2015 年收治的创伤性脊髓损伤患者病因统计发现[20]，首要病因为机动车事故，其次为高处坠落，再次为低处坠落，其中低处坠落主要发生在61 岁以上年龄组中。美国对2010 年至2014 年新发生的创伤性脊髓损伤患者的调查[6]发现，排在首位的病因为交通事故，其次为坠落伤，再次为暴力事件。日本对2009 年至2013 年的调查发现，高处坠落、疾病和交通事故是导致脊髓损伤的主要病因[21]。由此可见，老年人的致伤原因与普通人群有较大差别。

Sherrington 等[22]发现，运动可降低跌倒的比例和社区中老年人跌倒的人数。能够减少跌倒的运动项目主要包括平衡和功能锻炼、抗阻训练。太极拳可能也会预防跌倒，但单纯抗阻训练、舞蹈或步行在预防跌倒方面的效果尚不明确。但有研究认为[23]，运动对减少跌倒风险的效果不明确，尚未发现哪种措施可有效减少跌倒风险。运动疗法能改善肌力及平衡能力，但对活动能力显著下降的老年人却存在局限性。探讨老年人跌倒的原因，采取针对性措施减少老年人跌倒，以降低老年脊髓损伤发病率，应是今后我们研究的重要方向。

本研究显示，椎管狭窄在老年脊髓损伤的发生中扮演重要角色。创伤性脊髓损伤中无骨折脱位的椎管狭窄患者(51 例，13.21%)和非创伤性脊髓损伤中的椎管狭窄患者(39 例，10.10%)可以解释老年脊髓损伤患者23.31%的病因。有研究发现，在损伤水平有较小椎管管径的患者有更高的脊髓损伤发生率[24]；颈椎管狭窄后创伤性脊髓损伤主要由老年患者跌倒的行为所致[25]；椎管狭窄是发展成无骨折脱位型颈脊髓损伤的重要危险因素[26]。Aebli等[27]认为，椎管狭窄可能是颈椎的轻微外伤与严重脊髓损伤之间矛盾的原因，椎间盘水平椎管直径为8 mm，是颈椎轻微外力可导致急性脊髓损伤的截断值。有研究发现[28]，颈椎椎管狭窄者创伤性颈脊髓损伤的发生危险为无颈椎管狭窄者的124.5 倍。目前对无症状或有轻微症状的椎管狭窄患者进行预防性减压手术的研究较少，并且结果不一致。Takao 等[28]的研究结果提示，对颈椎管狭窄患者进行预防性手术治疗可能不会显著影响创伤性颈脊髓损伤的发生率。Mazaki等[29]将椎管狭窄手术组患者与保守治疗组患者进行比较，发现两组之间神经症状的改善无明显差异。而Lee 等[30]认为，手术组AIS 分级改善的程度明显优于保守治疗组。在无法确定预防性减压手术治疗效果的前提下，我们建议增加对已知患有椎管狭窄的老年人安全出行方面的教育，以减少椎管狭窄诱发的脊髓损伤。

多项研究发现[15,31-32]，与年轻患者相比，老年脊髓损伤患者的神经系统损伤程度较轻，AIS 分级以D 级和C 级为主，并且损伤部位多位于颈段，这些研究多针对创伤性脊髓损伤患者。Arul 等[33]发现，老年脊髓损伤AIS A级和B级患者均由骨折所致。本研究发现，颈段是老年外伤性脊髓损伤最常见的损伤部位，非外伤脊髓损伤最常见的部位为胸段。老年脊髓损伤中最常见的AIS 分级为D 级，其次为C 级。男性中外伤导致的AIS A 级比例明显高于非外伤(P＜0.01)，与既往研究的发现基本相符。老年脊髓损伤患者的损伤程度以D 级和C 级为主，考虑可能与老年人的致伤原因多为低能量损伤有关。

本研究显示，老年脊髓损伤患者最常见的前5 位并发症为神经痛、下肢静脉血栓形成、泌尿系感染、肺炎和痉挛，与既往研究[34]有差异。与普通人群中主要并发症为泌尿系感染、肺炎、压疮、神经痛的种类及顺序也有所不同[35]。本研究共有80 例发生神经痛，占总数的20.73%。有研究发现[36]，66%的老年脊髓损伤患者存在中度或严重伤害性疼痛或神经痛。与年轻人相比，老年人神经痛的发生率更高[37]。临床经常发现神经痛严重影响患者的睡眠及情绪，常导致失眠及焦虑状态。对患者进行合理解释及适当治疗可缓解神经痛对其情绪的不良影响。本组中下肢静脉血栓形成的发生率为19.95%，低于其他报道[38]。有研究发现[39]，老年是脊髓损伤后发生深静脉血栓的独立危险因素。彩色多普勒超声的普遍应用可及时有效发现深静脉血栓。早期使用抗凝药物及器械预防静脉血栓的效果优于单纯使用器械预防[38]。

本研究中，导致老年脊髓损伤患者死亡的最主要原因为肺炎，死亡率为1.81%。死因为肺炎的患者中男性明显多于女性(5∶1)，主要以颈段损伤患者为主。多项研究发现呼吸系统疾病是脊髓损伤患者的主要死亡原因[40-42]。男性、年龄≥70 岁、并发糖尿病以及完全性损伤是颈段脊髓损伤患者发生肺炎的危险因素，早期进行呼吸功能训练可显著改善患者的呼吸功能，减少呼吸系统并发症[43]。结合临床经验，建议在老年脊髓损伤患者，尤其是颈段损伤患者的康复治疗中需注意以下两点：①呼吸功能训练应作为常规训练项目以增强呼吸肌肌力，预防肺炎发生；②定期进行胸部听诊，若出现呼吸道症状或发热应及时完善胸部CT检查以早期发现肺部炎症，尽早进行干预治疗。

本研究存在一定局限性。由于本研究的调查范围仅限于一家医院，收治人数有限，因此对北京市甚至全国老年人脊髓损伤的发病率无法进行准确估计，在判断老年人脊髓损伤发病趋势方面受到限制。

综上所述，平地跌倒是老年脊髓损伤患者的首要病因。最常见的损伤部位为颈髓，AIS 分级中最多的为D 级。椎管狭窄可能是老年脊髓损伤发生的重要危险因素。我院收治的患者中，老年脊髓损伤患者的发病人数与20年前相比明显增加，这可能与人口老龄化有关。如何预防老年人跌倒应是今后研究的重要方向。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。