环咽肌功能障碍患者康复结局的影响因素

袁永学，张庆苏

1.中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市100068

环咽肌功能障碍(cricopharyngeal dysfunction,CPD)是一个总括性的术语[1]，最常用于描述咽食管段协调性或通过性异常。CPD 可导致吞咽障碍，患者主诉的典型症状包括下咽困难、呛咳、反流、体质量减轻、声音改变和咽球感等。多种病因可导致CPD，包括解剖性、神经肌肉性、医源性、肿瘤性、炎症性和先天性等[2-3]。CPD 康复包括传统康复治疗，如吞咽肌群强化训练、本体感觉刺激训练、直接训练、手法训练等，以及与神经肌肉电刺激和球囊扩张所组成的康复方案[4-5]。

食道上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)开放受损与大脑特定部位损伤有关，延髓背外侧梗死是CPD 的独立预测因子[6]。本研究初步分析延髓背外侧病变所致CPD患者的年龄、病程、疗程、球囊扩张次数、依从性和受教育程度等因素对预测CPD患者吞咽功能结局的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年10 月至2020 年12 月，在北京博爱医院住院康复的CPD所致吞咽障碍患者，均经临床吞咽功能评估、纤维内窥镜吞咽功能评估(flexible endoscopic evaluation of swallowing,FEES)、荧光造影吞咽功能检查(video-fluoroscopic swallow study,VFSS)明确诊断。CPD 定义为环咽肌不能及时松弛或发生肌肉痉挛，临床表现为吞咽时喉上提不充分，随着食物黏稠度增加而增加的吞咽困难[7]；VFSS 下表现为松弛/开放缺乏、松弛/开放不完全或松弛/开放时间不当[8]；FEES 可通过咽部挤压动作是否完整和咽部分泌物潴留程度进行诊断[7]。

纳入标准：①脑卒中或脑肿瘤术后，影像学检查明确病灶位于延髓背外侧；②首次发病；③既往未接受吞咽功能训练。

排除标准：①胃-食管返流发作期；②严重冠心病和高血压；③上呼吸道肿瘤术后和/或放疗后。

终止和剔除标准：①提前出院；②出现胃-食管返流，治疗中止；③治疗过程中出现肺炎、喉水肿。

本研究已经中国康复研究中心医学伦理委员会审查通过(No.2017-022-1)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

记录入组患者的年龄、病程、文化程度等信息，文化程度分为初/高中、大专/大学2类。

1.2.2 治疗

治疗前，患者行临床吞咽功能评估、FEES 检查，采用藤岛一郎摄食吞咽功能等级评定法评定患者吞咽能力。

患者由专业的言语治疗师指导实施吞咽功能康复训练，包括传统康复治疗(吞咽肌群强化训练、本体感觉刺激训练、直接训练、手法训练)、神经肌肉电刺激和14号导尿管行球囊扩张。传统康复治疗根据患者病情进行个体化设计。教会患者及其家属Shaker训练法，要求患者回病房后训练，每组30 次，每天2组，记录完成情况，反馈给治疗师。

根据患者Shaker训练法的完成程度，将患者分为依从性好和差。好，每天完成2 组Shaker 训练，每组20 次以上；差，每天不能完成2 组训练，或每组完成不足20次。

1.2.3 疗程判定

当患者恢复经口进食，拔除胃管时，治疗终止，计算疗程；如经过10 周，患者吞咽功能无明显改善，未能拔除胃管，研究终止，疗程计为10周。

1.2.4 疗效判定

疗程结束后，采用藤岛一郎摄食吞咽功能等级评定法评定患者吞咽能力。根据治疗效果将患者分为无效和有效两组：有效，恢复完全经口摄食，拔除胃管，吞咽分级≥7；无效，未恢复完全经口摄食，未拔除胃管，吞咽分级＜7。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 进行统计学分析。因样本量较小，计量资料采用M(QL,QU)表示，组间比较采用单因素Kolmogorov-Smirnov 独立样本秩和检验，组内比较采用Wilcoxon相关样本秩和检验；计数资料采用频数表示，组间比较采用Fisher 确切概率法检验。各变量与疗效间的相关性采用Spearman秩相关分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

共入组患者16 例，责任病灶均位于延髓背外侧。患者临床资料见表1。

所有患者治疗后，吞咽分级从2(2,2)显著提高到7(5.5,8)(Z=-3.550,P＜0.001)。

两组间年龄和依从性有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 不同疗效患者各因素比较

Spearman秩相关分析显示，年龄和依从性与治疗效果相关(P＜0.05)。见表2。依从性和疗程与患者文化程度不相关(P＞0.05)。见表3。

表2 各因素与治疗效果的相关性分析

表3 依从性和疗程与文化程度间的相关性

3 讨论

目前，CPD 的诊断性评估包括临床吞咽功能评估、FEES、VFSS 和UES 测压法[7]。CPD 多表现为空吞咽时舌骨和甲状软骨上切迹上提不充分，吞咽困难随吞咽物黏稠度增加而增加。FEES 可有效评估咽喉解剖以及感觉和运动的完整性，可通过咽部挤压动作评估咽部力量是否完整；如咽部力量完整但存在下咽分泌物潴留，表明咽食管段有梗阻；但FEES 不能直接评估咽食管段功能。VFSS可有效评估UES的开放，对于环咽肌功能的评估，尤其是评估UES开口大小和持续时间、喉舌骨接近程度、口咽和下咽转运时间和咽部收缩率。Leonard 等[9-10]报道VFSS 下测量有效位移和时间的方法。高分辨率测压法(high-resolution manometry,HRM)也是评估CPD 的一种辅助诊断工具，可以评估咽部力量、UES松弛、咽与UES活动的协调性以及异常升高的食团内压，但检查流程较为复杂，目前主要用于科学研究。

CPD 的康复需要充分考虑患者的整体健康和吞咽障碍的仪器检查结果，选择合适且准确的干预措施。目前采用治疗措施主要包括传统康复措施、UES 球囊扩张、环咽肌肉毒毒素注射和环咽肌切断术，均被证实可有效改善CPD患者的吞咽功能[11-17]。

本研究显示，传统康复治疗结合球囊扩张可改善CPD患者的吞咽功能。

CPD 的传统康复治疗方案包括吞咽肌群力量强化训练、本体感觉刺激训练、直接训练、手法训练等，在CPD患者综合治疗中有重要作用。CPD患者对稠性和固体食物吞咽困难，直接训练时，可通过调整食物性状改善吞咽功能。门德尔松手法治疗可有效改善患者主动UES 扩张[18-19]，对喉部向上和向前动作不足的患者有立竿见影的效果[20]。HRM研究显示，门德尔松手法治疗后，口咽压力上升率降低，口咽松弛时间延长，舌根部压力峰值降低，UES 残余压降低，松弛时间延长[21]；表面肌电图结合HRM 和三维动态CT 运动力学分析等研究也得出相同结果[22-23]。对喉运动幅度降低或咽肌收缩力弱的患者，Shaker 法和用力吞咽有助于改善患者的提喉和咽肌收缩[14-25]。胃-食管返流已经被认为是CPD 的独立致病因素[26]，返流本身可致环咽肌肥大和功能障碍，针对反流的抗酸治疗可能适用于所有CPD引起的吞咽困难。因此，食物调整、门德尔松手法治疗、Shaker 法、用力吞咽和抗酸治疗等可能对CPD患者有益。

球囊扩张因无创、易操作、副作用小、患者接受度高等优点，在CPD吞咽功能康复中的应用越来越普遍。球囊扩张的常用方法包括探条法、充气气动扩张法、注水球囊扩张法等[27]，按球囊类型包括单球囊扩张和双球囊扩张。目前，一次性使用、尺寸可变、注盐水球囊的球囊扩张治疗越来越普遍，优势是可逐渐增大容量，患者仅需轻度镇静[7]。本研究显示，CPD患者的疗程和球囊扩张次数与治疗效果间无相关性。临床中，治疗师通常认为疗程越长、球囊扩张次数越多，患者吞咽功能的恢复越好，这可能缺乏实证基础。建议把球囊扩张治疗作为整体康复治疗措施中的一项，不要进行过多扩张。此外，本组患者平均疗程(42.81±19.53) d，如果患者康复效果欠佳，疗程超过60 d，建议调整康复方案，如采用环咽肌肉毒毒素注射或环咽肌切断术，而不是延续治疗。

通常认为，文化程度高的人理解能力强，自律性高，依从性会更好，疗程会更短。但本研究显示，文化程度与依从性和疗程之间无相关性。结合临床经验，可能的原因是文化程度高的患者虽然理解和学习能力较高，但也经常会对治疗师的治疗措施提出质疑，难以配合。取得患者信任，可能有助于缩短疗程，提高疗效。

本研究采用球囊扩张术有经鼻和经口两种入路，未发现两种入路在治疗效果上有显著性差异，与已有研究结果一致[28-29]。患者对经口入路接受度更高，鼻黏膜水肿、喉水肿和疼痛等不适反应更轻[29]。因此，建议综合考虑患者咽反射、耐受程度、接受程度、鼻腔和口咽的解剖结构等因素，选择适合入路，可首选患者接受度更高的经口入路。

本研究采用球囊注冰水进行球囊扩张，球囊最大注水量与治疗效果间无相关性；临床实际球囊最大注水量4～7 ml，平均注水量(5.6±0.7)ml，并非球囊注水量越大，治疗效果越好。

本研究也未发现病程与治疗效果之间的相关性，主要因为本组患者发病70 d 内就介入康复，尚属早期；另外也可能是样本量偏少。

本研究显示，CPD 并发吞咽障碍患者中，影响康复结局的因素包括依从性和年龄，依从性好、年轻的患者结局较优。本研究未发现病程与疗效和疗程之间存在相关性，可能为本研究样本量少、病程较集中所致。今后将增大样本量，收集病程超过3 个月甚至更长的患者进行分析，以发现更多影响因素。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。