南皮县经皮冠状动脉介入治疗术后患者心脏康复现状调查

蔡玮，邢文华，梁文平，赵雷，刘萍，滕珲，王国栋

1.南皮县人民医院心内二科，河北沧州市 061500；2.中国康复研究中心北京博爱医院心血管内科，北京市100068

中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。心血管病现患人数2.9 亿，其中冠心病1100 万，心血管死亡率居首位，占居民疾病死亡的40%以上，特别是农村近几年来心血管病死亡率持续高于城市[1]。

随着冠心病介入技术的发展，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后患者增长迅速，心脏康复已被证实是降低冠心病患者死亡率和提高生活质量的有效方法[2]。所有冠心病PCI 术后患者均应早期开展心脏康复[3]。

然而，国内心脏康复的普及率很低，即便是较为发达的欧美国家，心脏学者们也在积极倡议出院后的患者参加到心脏康复中来[4]，对于脆弱的社会群体尤其重要[5]。国家统计局数据显示[6]，2017 年年末全国共有医疗卫生机构99.5 万个，其中公立医院1.2 万个，民营医院1.8 万个；基层医疗卫生机构94.0 万个；专业公共卫生机构2.2 万个。开展基层医疗卫生机构的心脏康复刻不容缓。

本研究对农村(南皮)地区PCI 术后患者心脏康复现状进行调查，为本地区PCI 术后的心脏康复工作提供数据支持，为农村患者开展心脏康复，制定公共卫生政策以及合理配置卫生资源提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南皮县人民医院2016 年1 月至2019 年12 月出院的冠心病PCI术后患者2264 例，长期农村居住者2035例，其中男性1250例，女性1014例；年龄31～78岁，平均(49.7±5.3)岁；小学及以下1072 例，初中653例，高中302例，本科及以上237例。

诊断标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断标准[7]。

纳入标准：①年龄＞18 岁，自愿参与本研究；②在住院期间行PCI 术；③不存在思维迟滞、精神问题和认知障碍，能够配合医生。

排除标准：①并发肝、肾、脑等器官的严重疾病或其他能影响运动功能的疾病；②文盲或认知功能严重障碍，不具备基本交流沟通能力；③临床资料不完整。

本研究获得南皮县人民医院医学伦理委员会批准(No.NY-LL-2020-002)，所有患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 调查问卷

由经过专门培训的心脏康复医师、心脏康复护师对纳入患者通过查阅病历、电话随访、门诊随访的方式进行调查。内容包括人口学资料(性别、年龄、民族、婚姻、职业、文化程度、居住地、医保种类等)，生活质量测定，病史(高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、吸烟史、家族遗传史)，对心脏康复知识是否知晓、知晓途径，对心脏康复的态度及认知，心脏康复参与情况、方法，就医频率，就医路程，药物依从性，是否恢复农业劳动，是否有医务人员定期随访等。

健康调查简表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)是美国波士顿健康研究所研制的简明健康调查问卷，被广泛应用于普通人群的生活质量测定、临床试验效果评价以及卫生政策评估等领域。SF-36 从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8 个方面评价被调查者的生活质量。此外，SF-36 还包含健康变化，用于评价过去1 年内健康状况的总体变化情况。总分100，得分越高，生活质量越好。

1.3 质量控制

进行预调查后对调查表进行反复修改，挑选并培训调查员(医学本科学历)，统一调查方法；对登记的调查表进行校正、编码并输入计算机后进行逻辑检查。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件分析数据。计量资料均符合正态分布，以()表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

共返回有效问卷2135 例，应答有效率为94.3%。根据是否参加心脏康复分为康复组(n=326)和非康复组(n=1809)。

入选者中960 例知晓心脏康复(非常了解者113例，了解者847 例)，知晓率44.9%，其中，住院期间通过医护人员宣教知晓712 例(76.2%)，通过电子媒体知晓86 例(8.9%)。参加过心脏康复的326 例，参与率15.2%；出院后门诊继续心脏康复12 例，门诊参与率仅0.56%。

2.1 人口学资料

两组间年龄、性别、婚姻状况无显著性差异(P＞0.05)，教育程度和医保类型有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组人口学特征比较

2.2 生活质量

康复组SF-36 中9 个维度的生活质量得分均高于非康复组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组SF-36生活质量各维度得分比较

2.3 疾病管理情况

农村(南皮)地区PCI 术后患者规律服药率较高(98.5%)，血脂管理依从性较高(81.6%)；患者对于膳食管理、血压管理、吸烟管理、糖尿病管理、体质量管理均偏低；PCI 术后继续参加农业劳动人群仅有35.4%。见表3。

表3 PCI术后患者疾病管理情况(n=2135)

3 讨论

冠心病正逐渐成为许多中低收入国家发病率和死亡率的主要原因。心脏康复是一种协调的多维度循证策略，旨在帮助心血管病患者恢复积极满意的生活，并预防心脏事件的复发[8]。现代心脏康复贯穿心血管疾病治疗的全过程，包含康复和预防的双重含义[9]。心脏康复可改善冠心病患者的临床症状和行为表现[10-11]，明显改善PCI术后患者心功能[12]，使患者更好地坚持药物治疗，提高运动耐力，使心肌梗死或血运重建的再入院率下降25%[11]，改善健康和生活质量[11]，压力、抑郁和吸烟水平也有所降低[10,13-15]，同时能减少卫生服务的支出[16]。欧洲心脏病学会、美国心脏协会和美国心脏病学分会均将心脏康复列为心血管病防治的I类推荐[17-19]。

我国心脏康复开展相对较晚，自胡大一[20]提出“心脏康复五大处方”后，我国心脏康复进入迅速推广的新纪元。近年来，我国相继制定并颁布了多部心脏康复相关的专家共识[9,21-23]。尽管心脏康复的有效性已得到明确证实，但患者的参与率仍然较低[24-26]。

国外大量文献报道心脏康复参与率低这一现状。美国疾病控制与预防中心的数据显示，心脏康复参与率从2005 年的35%到2009 年的39%，从2011 年的38%到2015年的32%，均未超过40%[27]。2015年意大利的研究显示，急性心肌梗死患者中，只有15.9%参与心脏康复计划[28]。澳大利亚的数据显示，心脏康复的参与率低至10%～30%，农村及偏远地区参与率更低[29]。我国22%的医院开展心脏康复项目，其中开展I期心脏康复的医院占13%，开展Ⅱ期心脏康复的医院占17%，目前国内开展心脏康复的医院已超过500家，但心脏康复的参与率远低于欧美国家[30]。我国心脏康复认知调研结果显示[31]，83%的公众不了解心脏康复，仅25%的医生经常实践心脏康复，仅33%的医生给予相对全面的处方建议。先前的一项研究表明，全世界只有15%～30%的受试者参与心脏康复[32]。本次研究发现，农村(南皮)地区PCI 术后患者极少坚持参与心脏康复。

已有报道发现，年龄、性别、吸烟史等因素影响心脏康复参与率。缺乏动力或交通工具，距离、成本问题，身体问题和工作场所等因素都是影响心脏康复的障碍因素[33]。特别是距离，是农村地区的主要障碍[33]。

本次调查发现，农村(南皮)地区PCI 术后患者心脏康复知晓情况较差，从未听说者占比较多。故加强心脏康复知识的宣教应作为首要任务。同时本调查发现，患者主要通过住院期间医生、护士宣教了解心脏康复知识。为了提高患者心脏康复知晓率，建议在患者住院期间，建立规范化的疾病管理方案，入院即开始向患者介绍详细的康复知识，医护及康复师共同努力，使患者认识心脏康复的必要性。同时通过定期开展知识讲座、教育短片播放、发放健康教育手册、成立心脏康复俱乐部等方式提高患者心脏康复知识掌握程度。

近年来，以家庭为基础的心脏康复项目取得一定成效[34]，家庭化康复模式亦被证实效果显著[35]。Anderson 等[36]的一项研究比较以康复中心为基础的心脏康复患者和以家庭康复为中心的心脏康复患者，在12个月的随访中，两者之间结果没有差异。家庭康复受试者在完成计划和遵守处方方面水平略高[37-39]。以家庭为基础的心脏康复已被纳入包括澳大利亚、加拿大在内的多个国家的医疗体系中。根据农村(南皮)地区特点，为减少患者就诊难度，制定行之有效的心脏康复中心与家庭康复相结合的模式，是我们面临的迫切挑战。随着信息化技术的发展，微信、抖音、快手等APP 在农村地区的普遍应用，这些电子平台可对家庭心脏康复模式的未来发展提供重要帮助。

经济问题始终是农村人口参加心脏康复的突出障碍[40]。患者康复参与率与个体经济收入相关，低收入以及没有医保的患者心脏康复参与依从性低于收入高及有医保的患者[41]。这与我们的调查结果相同。然而国内大多数康复收费项目未纳入医保报销范围，农村合作医疗患者门诊心脏康复项目完全自费，致使农村地区康复工作开展困难。

我国心血管病患者数量庞大，老龄化加重，由于医保限制以及患者缺乏对心脏康复的认知，绝大多数患者出院以后没有进行及时、早期、长期的心脏康复。社区和家庭康复即主要在社区和家庭进行的心脏康复，是指患者在完成院内康复和院外早期康复后回归社区和家庭的康复活动。社区是心血管疾病的主要康复场所，同时，对于大多数不参与传统医院心脏康复的潜在患者，社区被视为心脏康复的替代场所。为改善心血管病患者预后，强调社区和家庭康复的重要作用意义重大。由于社区和家庭康复避免了交通不便、时间、高额的医疗费用，在患者熟悉的环境中进行康复锻炼，提高了患者的参与率，便于长期坚持。

为了更好地推广社区康复，需要将社区整合到现有的设施和人力资源中。每个社区的居民都应该能够进入心脏康复场所，以便他们能够每周定期参与2～3次，至少持续2～3 个月。此外还需要运动设备和必要的劳动力，包括康复师、护士。做好农村地区调研，制定符合当地特点的切实可行的心脏康复计划至关重要。

社区康复的任务有两方面。

一是宣教心脏康复的益处，让越来越多的人了解心脏康复。本调查发现，未参加心脏康复的主要原因为患者不了解心脏康复。相较于医院模式的宣教来说，社区宣教避免了交通工具、距离因素，患者可以反复多次参加宣教活动，进而潜移默化加深心脏康复知识。

二是五大处方的建立和实施。药物处方：冠心病PCI 术后患者1 年后规律服药率明显下降，部分患者自行停药。社区医生有责任鼓励、引导患者坚持用药，并与患者家属一起监督患者用药。运动处方：制定个性化的运动处方是冠心病患者康复治疗的关键，同时也是避免不良心脏事件的关键。由康复师根据血压水平、心绞痛量表、呼吸困难量表、自我感知劳累程度分级法确定患者的运动强度，制定适宜运动的血压和胸痛标准以及停止运动的标准；还可以根据6 分钟步行距离测试评估运动能力。营养处方：农村地区血脂、体质量、血糖管理欠佳，社区医生可以帮助患者选择健康食物，带患者走出食品误区，制定合理的膳食方案。心理处方：设置心理咨询处，帮助患者面对心理问题，纠正认知、情感、意志、行为方面的心理障碍。戒烟处方：吸烟是冠心病的独立危险因素[42]。

本次调查显示，有25.4%的患者PCI 术后仍继续吸烟，其中部分患者是戒烟后复吸的，这就需要通过社区医生联合家人共同监督。

根据社区康复指南的建议，我们可以制定社区健康促进行动计划，定期组织冠心病心脏康复知识讲座及活动计划，增加患者及家庭成员的健康知识和技能，并鼓励患者积极分享自己的康复心得和经验，参加并融入康复促进活动中来，做好疾病预防，推广健康的生活方式、合理膳食，做好二级预防。而作为医务工作者，我们要了解当地的医疗资源，健全双向转诊制度，加强慢性疾病的管理；评估、分析患者的康复需求，组织开展早期康复训练和康复活动，普及康复知识和方法，培训康复人员，提高服务能力。Coorey 等[43]利用疾病管理APP 改善了心血管病患者诸多不良行为，控制了患者危险因素。因此，在现有信息化技术基础上，制定切合实际的健康管理APP，落实心脏康复五大处方，让更多PCI 术后患者从心脏康复中获益。随着政府医保力度加大，民营康复机构的发展，医疗商业保险的推进，我国心脏康复发展前景广阔。

综上所述，农村地区(南皮)PCI 术后心脏康知晓率较低，长期规律参与率几乎为零，危险因素控制欠佳，大部分患者不能继续参加农业劳动。不了解心脏康复，就诊交通时间长、教育程度、费用为影响患者参加心脏康复的主要因素。可以此为切入点，推动社区和家庭心脏康复的建立、健全，从而提高心脏康复的依从性，达到降低农村地区PCI 术后患者死亡率、心血管事件及再住院率，减少医疗费用支出。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。