外侧型弹响髋不同治疗方式的临床研究

祝闽，吴鹏*，朱佳壮，薛超，程飚

(1.同济大学附属第十人民医院骨科，上海 200072；2.同济大学医学院，上海 200092)

臀肌挛缩症(gluteal muscle contracture，GMC)临床上又称弹响髋，是一种儿童或青少年常见的临床综合征，其特征在于臀肌和周围筋膜组织的纤维挛缩[1-2]。该病在国内有很高的发病率，多由臀部肌肉反复注射药物(常为青霉素)引起[1-3]。随着对病因学预防的重视，目前新发病例已大大减少，现有病例多为既往遗留患者。GMC的典型症状包括髋关节弹响、步态异常以及髋关节内收障碍或并膝下蹲困难等。髋关节弹响的特征是当髋关节运动时听到或感觉到的咔哒声，并可能伴有疼痛。根据病因，弹响髋综合征(snapping hip syndrome，SHS)可分为关节内型和关节外型[4-5]。关节内型主要是指关节本身的病变，包括骨折碎片、关节滑膜软骨瘤或关节内游离体等。关节外型又进一步分为内侧型弹响髋和外侧型弹响髋(external snapping hip，ESH)，内侧型弹响髋多由髂腰肌腱滑过髂耻隆突或股骨头引起[5]，而ESH在临床上最多见。它通常是由髋关节屈曲和伸展时增厚的髂胫束或挛缩的臀大肌前缘滑过股骨大转子隆起处引起的[6-7]。

大多数轻型的ESH无症状，但是，在跑步、跳舞等体育运动人群中可能会引起疼痛和不适[8]。ESH通常先进行保守治疗，比如通过拉伸训练、物理疗法、非甾体类抗炎药物疗法等得到改善，仅在保守治疗失败后才进行手术干预。但由于非手术治疗ESH疗效并不十分明确[4，9-10]，目前针对ESH多主张早期行手术治疗[11-12]，而关节镜微创手术逐渐成为外科医生的首选术式[13-15]。关节镜下松解ESH与传统的开放手术相比，不仅术后疗效明确，更具有美观、瘢痕小、疼痛轻、恢复快、并发症少等优势[14-16]。然而，目前对于关节镜下松解ESH的切口入路选择和镜下松解方式尚没有规范化的统一标准，从文献报道来看，只要充分松解髂胫束及其挛缩的组织，不同的松解方式也都有非常好的临床效果[7，13-17]。

尽管许多文献报道了ESH的临床特征和关节镜微创治疗，但对于不同挛缩程度的ESH患者，尚没有标准化的治疗方式选择。本研究旨在通过回顾过去在我科治疗的ESH患者资料，评估不同的治疗方法(包括非手术治疗及关节镜手术治疗)对不同挛缩程度的ESH患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)所有患者经过病史询问和体格检查确诊为ESH；(2)既往未经过规范化的保守治疗或关节镜手术治疗；(3)连续接受非手术治疗6个月；(4)关节镜术后至少随访12个月。排除标准：(1)关节内弹响或内侧型弹响髋患者；(2)术前骨盆X线片排除骨关节畸形患者；(3)既往行开放手术治疗ESH的患者。

自2016年2月至2017年11月期间，回顾性分析了在我院接受治疗的94例ESH患者，男44例，女50例；年龄19～40岁，平均(29.8±5.25)岁，其中3例为单侧弹响，其余91例均为双侧。体重指数(body mass index，BMI)为18.2～27.6 kg/m2，平均(21.8±2.13)kg/m2。病程持续时间4个月～25年，平均(12.1±6.83)年。主要的临床症状为患者髋关节内收、内旋位时从屈髋到伸髋活动可看见或摸到一条紧张的挛缩带滑过大转子并伴有弹响，并膝下蹲及交腿困难，且体格检查Ober征阳性等。

1.2 分级标准 按照我们的临床经验，此前我们已经提出ESH患者的挛缩严重程度分型，根据髋关节和膝关节屈曲90°时髋内收角度分为四种类型[11]。双下肢平行于躯干时髋关节内收角度定义为0度，该角度往内收定义为正值，往外展定义为负值。即髋内收角度-5°～-20°为Ⅰ型(轻度)、髋内收角度-20°～-40°为Ⅱ型(中度)、髋内收角度-40°～-60°为Ⅲ型(重度)、髋内收角度>-60°为Ⅳ型(极重度)。本组Ⅰ型27例，Ⅱ型35例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 非手术治疗包括教会患者手法按摩、并膝下蹲和双下肢交腿锻炼等方法，让患者在家坚持锻炼，并鼓励到医院康复科进行理疗等。选择非手术治疗的患者应采取主动和被动相结合的锻炼方法，并持续至少6个月。

1.3.2 关节镜手术治疗 手术方法：在全身麻醉成功后，患者取侧卧位并后倾10°。双侧ESH患者应分两次消毒、铺巾、手术。术前标记股骨大转子和切口位置，屈膝90°时反复将髋关节从屈曲到伸直活动，触发弹响并使大转子周围挛缩带易触及。一般于大转子顶点后方2 cm处做第一个皮肤切口，沿此皮肤切口平行股骨干方向向远端4 cm做第2个皮肤切口，两切口长度约为5 mm。用关节镜内芯钝性分离两切口附近、挛缩带表面的皮下筋膜，人为制造关节外腔隙，从一皮肤切口内插入关节镜镜头，从另一切口内用刨削器清除视野内脂肪和纤维组织，充分暴露髂胫束及挛缩组织，镜下可见一增厚白色发亮的挛缩带。抽出刨削器，同一切口内插入射频汽化刀头充分止血。首先从髂胫束最前缘的挛缩带开始从前往后松解髂胫束至臀大肌前缘，而阔筋膜张肌和臀大肌的挛缩带也应该被完全松解，同时助手需活动髋关节以彻底松解所有挛缩组织。切断所有挛缩带后，应检查松解的程度，并探查深面肌肉内是否残留有挛缩组织，在松解后方挛缩带时要非常小心避免损伤坐骨神经。挛缩组织彻底松解后，将髋关节从屈曲到伸直反复活动，若弹响消失、Ober征阴性、髋内收角度正常则提示挛缩臀肌彻底松解完成(见图1～4)。镜下应仔细止血，缝合皮肤，关闭切口。

图1 患者侧卧位并后倾10°，内收内旋髋关节，确定挛缩带位置 图2 两切口内分别插入关节镜头和刨削刀/射频汽化刀等设备 图3 用射频汽化刀从挛缩带前方到后方完全切断松解 图4 彻底松解后髋关节内收内旋正常，Ober征阴性

1.4 术后处理 手术后通常不需放置引流管，常规止痛消肿药物用1 d，手术区域附近冰敷，术后第2天出院。鼓励患者早期锻炼，术后可尽早进行并膝下蹲、屈髋屈膝、坐位交腿等功能锻炼，逐渐增加锻炼幅度和强度。对术后的患者至少连续随访12个月。

1.5 疗效评价标准 为了评估临床症状的改善和髋关节功能的程度，我们分别以Ⅰ型患者髋内收角度提高>15°，Ⅱ型提高>30°，Ⅲ型提高>45°和Ⅳ型提高>60°视为治疗有效。患者的优良率以经过非手术治疗6个月或关节镜术后测得的髋内收角度>25°评为优，15°～25°为良，0°～15°为一般，<0°为差。

1.6 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，治疗后的有效率和优良率采用χ2检验和Fisher确切概率法进行分析，P<0.05表明差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床指标 94例患者均获随访，随访时间18～33个月，平均(18.1±3.79)个月。Ⅰ型27例，Ⅱ型35例，Ⅲ型19例，Ⅳ型13例。患者均在非手术治疗6个月后接受评估，其中非手术治疗有效患者继续随访13～21个月，平均(16.2±2.4)个月，非手术治疗无效随后接受关节镜手术的患者术后随访12～27个月，平均(18.3±3.9)个月。

2.2 不同治疗方法对四种类型ESH患者有效率比较 所有94例ESH患者首先进行非手术治疗6个月，我们发现非手术治疗总体有效率为13.8%，其中Ⅰ型患者的有效率明显高于其他三种类型(P<0.05，见表1)，Ⅱ型患者只有2例有效，而Ⅲ、Ⅳ型有效率为0，甚至有1例患者髋内收情况变得更严重。

在本组研究中，经过非手术治疗后无效的Ⅰ型中的16例、Ⅰ型中对改善程度不满意的1例以及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型中无效的65例，总共82例患者随后全部选择行关节镜手术(见表1)。结果显示关节镜手术对所有类型均取得了较好的效果，总有效率为100%，且四种类型有效率之间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 四种类型ESH患者不同治疗方法的效果比较

2.3 不同治疗方法对四种类型ESH患者优良率比较 在非手术治疗6个月后，总体优良率为2.1%。除了I型中有2例患者评为良，Ⅰ型和Ⅱ型中11例评为一般，其余均评为差，且四组之间的差异没有统计学意义(P>0.05，见表2)。但是在I型中评为良的患者的临床症状和髋关节功能并未完全恢复，随访显示交腿试验和Ober征呈弱阳性、并膝下蹲轻度受限等，其余患者也都残留不同的临床症状。

在关节镜术后随访中，总体优良率为90.2%，且没有患者评为差。Ⅰ型患者的优良率优于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。术后所有患者都恢复了正常的临床症状和髋关节功能，交腿试验和Ober征阴性、弹响消失等。末次随访没有患者出现血管神经损伤、伤口感染、血肿和臀部肌肉无力等术后并发症。

表2 各型患者不同治疗方式优良率比较

对非手术治疗和关节镜手术治疗后患者之间的优良率进行比较，结果显示关节镜手术组为90.2%(74/82)，非手术治疗组为2.1%(2/94)，二者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。关节镜治疗相对于非手术治疗不仅有效率高，而且有着更好的优良率，患者的髋关节功能得到更佳的恢复而不仅仅是改善。

2.4 典型病例 34岁男性患者，分型为Ⅳ型，双侧弹响，其症状持续时间20年，幼年时期臀部有青霉素药物注射史。患者坐位交腿困难，不能并膝下蹲，主动屈伸髋关节时能摸到挛缩带在大转子上滑动，Ober征阳性。入院前首先进行了6个月的非手术治疗，效果不明显，症状无缓解，随后接受关节镜松解手术，术后弹响症状完全缓解(见图5～6)。

图5 术前照片示坐位交叉腿困难 图6 术后2周照片示患者坐位可以轻松交叉腿

3 讨 论

ESH病因尚不明确[2]，多认为与反复的臀部肌肉注射导致该区域的肌肉变性和纤维挛缩有关[17]，特别是使用青霉素作为注射药物时[1，2-3]。ESH的诊断常根据病史及典型临床表现，如髋关节活动受限、异常步态、并腿下蹲及跷二郎腿困难等。然而影像学检查在ESH的诊断中也逐渐得到重视[6]，术前通过X线、CT、MRI或超声等影像学检查可以确定臀部肌肉挛缩的部位、程度和大致范围，这对指导关节镜手术治疗有重要的意义[9，18-19]。近年来报道的骨盆X线片上的髂骨致密线可协助诊断ESH[18]。根据我们的分型，此致密线多见于Ⅲ、Ⅳ型ESH患者，而Ⅰ、Ⅱ型则较少出现。

国内外学者多主张对轻型的ESH患者先行保守治疗，而保守治疗无效或临床症状较重患者多推荐手术治疗[20-21]。临床上ESH松解术包括开放手术及关节镜手术，许多研究证实关节镜手术相比开放手术有更好的疗效，且手术时间更短，切口更小，患者康复更快[14，15-16]。因此本研究中先采取非手术治疗评估患者的临床症状和髋关节功能，对于非手术治疗无效的患者我们再选择关节镜下松解ESH。

目前关于ESH的分型和诊疗尚没有统一标准，国内外一些文献曾报道相关分型[16，20-21]，但并没有评估保守治疗与关节镜手术治疗对某一分型患者的具体疗效。ESH的分型标准对该疾病的治疗有着重要意义，合理的分型将有助于我们对这种疾病的病理特征有更好的了解，并提出更合适的治疗方法，还可以评估临床症状在治疗前后改善程度以及不同术者和手术方式之间的差别。本研究回顾性分析了94例ESH患者，并评估不同治疗方法对不同挛缩程度ESH的临床效果，以探究不同治疗方法对于ESH的疗效。

在本项研究中，对94例ESH患者首先进行6个月的非手术治疗，其中I型中11例有效，另外三种类型中只有2例有效，而其他患者都失败。虽然所有非手术治疗有效的患者临床症状和髋关节功能都得到了改善，但并未完全康复，这提示非手术治疗在完全治愈ESH患者中的局限性。那些症状未改善或寻求更佳效果的患者随后全部接受了关节镜手术，所有行关节镜手术的患者术后随访，其临床症状和髋关节功能均完全恢复正常。这些结果表明，非手术治疗对Ⅰ型ESH患者有不错的疗效，而对Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型作用效果有限，关节镜手术在四种类型ESH患者中均取得了非常好的疗效，而且根据我们的术后随访显示Ⅰ型和Ⅱ型患者的优良率比Ⅲ型和Ⅳ型高，但这四种类型的优良率差异没有统计学意义，这说明关节镜手术对于任何类型的ESH患者都是一个理想的选择。另外，我们应该注意关节镜手术疗效取决于术中对挛缩组织的完全松解，松解不完全会导致残留部分症状和体征，而松解过度会损害髋关节的稳定性。

综上所述，此项研究我们评估了不同治疗方法对不同挛缩程度ESH患者的治疗效果。非手术治疗在I型患者中比在Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者更有效。而关节镜手术对所有类型患者均有非常好的疗效，且获得的优良率更高。我们建议早期I型患者首先选择非手术治疗，而关节镜手术作为Ⅰ型患者保守治疗失败后和Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者的主要治疗手段，推荐关节镜松解ESH术后的患者及时进行康复功能锻炼以促进髋关节功能的恢复。