在加速康复外科理念下采用单髁置换术治疗膝关节前内侧骨关节炎的疗效观察

张辉，裴征，薛喆，李沼，贾俊秀，张克石，关振鹏

(北京大学首钢医院骨科，北京 100041)

膝关节前内侧骨关节炎理论最早由Goodfellow于1991年提出[1]，约占所有膝关节骨关节炎(排除炎症性关节炎)的90%[2]。根据膝关节骨关节炎阶梯化治疗的理念[3]，单髁置换术是治疗膝关节骨关节炎不可缺少的一环，是治疗膝关节单侧间室骨关节炎微创而有效的方法。该术式针对膝关节内侧间室或外侧间室病变进行表面置换，手术保留前后交叉韧带，手术本身带来的创伤小，手术时间短，出血少，患者恢复快，并发症少，临床疗效显著[4-6]。膝关节单髁置换术经过多年发展，假体设计不断优化，手术技术日趋成熟，术后中长期假体生存率明显提高[4]。牛津单髁的8 000余例患者10年假体生存率为93%，15年假体生存率为89%[7-8]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由Kehlet教授首次提出[9]，其核心理念是减少创伤和应激，经过多年的发展，已经深入外科的多个病种[10]。张启栋等[11]报道了在加速康复外科理念下采用单髁置换术后的患者能够获得良好的临床效果。本研究对2019年2月至2020年7月在我院ERAS理念指导下行单髁置换治疗的41例膝关节前内侧骨关节炎患者进行回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共41例，男11例；女30例，年龄51～82岁，平均(68.20±7.23)岁。身高1.52～1.78 m，平均(1.61±0.06)m；体重50～79 kg，平均(70.71±6.87)kg；体重指数(body mass index，BMI)平均(26.32±3.15)kg/m2。术前均诊断为单侧膝关节前内侧骨关节炎(anterior medial osteoarthritis of the knee，AMOA)，均施行了单髁关节置换术。

纳入标准[9]：(1)排除自身免疫性关节炎及感染性关节炎；(2)骨关节炎以内侧单间室为主，外侧间室及髌股软骨完整，或轻度髌骨内侧磨损；(3)内翻畸形<10°；外翻畸形<5°；屈曲挛缩<15°；(4)术前膝关节活动度>90°；(5)活动疼痛明显，经保守治疗效果不明显；(6)前交叉韧带完整。所有患者术前摄双膝关节正侧位负重X线片，外翻应力片，双侧髌骨轴位片，双下肢全长正位片，膝关节MRI。

术前检查均符合纳入标准，术前拟定治疗方案：膝关节内侧单髁置换手术，如果切开后探查发现前交叉韧带损伤，外侧间室病变则不符合纳入标准，改行全膝置换术。所有患者入院后进行患者教育及口服塞来昔布0，2 g，每日一次，进行超前镇痛，所有患者均不插导尿管。

1.2 手术方法 手术由同一组医生完成，手术在腰硬联合麻醉或全身麻醉下进行，患者取仰卧位，使用充气止血带，使用止血带以前30 min静点氨甲环酸1 g，患侧大腿近端放置专用支架，髋关节屈曲外展，小腿自然下垂，使膝关节方便屈伸，利于操作。取髌骨上缘至胫骨结节内侧作约8 cm切口，逐层切开，切除部分脂肪垫和内侧半月板，采用髓外定位法确定胫骨力线，使力线杆平行于胫骨嵴，紧贴前交叉韧带内侧边缘开截骨槽，截骨时保护前交叉韧带及胫骨后侧皮质，股骨侧采用髓内定位法，磨平股骨髁后假体试模，检查屈曲间隙及伸直间隙，测试软组织平衡。胫骨侧开槽后，在平台硬化区钻3～5个小孔，最后放入假体，平台侧为骨水泥固定；股骨侧装上生物髁假体。再装上试模垫片挤压约8min后，取出试模垫片，此时再次使用神经探查钩刮除平台后缘外渗的骨水泥，清理完毕后冲洗枪冲洗，关节囊后侧局部注射罗哌卡因镇痛，更换假体垫片，在前侧关节囊及切口周围局部注射罗哌卡因镇痛。缝合关节囊后，关节腔内注入含有1 g氨甲环酸的0.9%氯化钠50 mL，确认关节囊缝合紧密后逐层缝合，皮肤采用皮内缝合，所有患者均不放置引流管。本研究使用假体均选自第三代牛津活动平台单髁。

1.3 术后处理 术后膝关节伸直位，术区加压包扎。采用髂筋膜阻滞镇痛，回病房后，如果VAS评分大于7分则临时肌注盐酸布桂嗪100 mg止痛治疗。术后口服塞来昔布0.2 g，每日2次；术后静点氟比洛芬酯100 mg，每日2次，连用3 d。术后3 h静点1g氨甲环酸止血治疗，术后6 h即被动活动膝关节一次，使屈曲度大于90°，术后第1天行CPM机辅助被动功能锻炼(范围大于90°)，部分负重下行走锻炼，术后第3天被动活动范围达到120°，术后第3天助行器保护下全负重行走，术后2周暴露伤口。

1.4 疗效评价 术前、术后膝关节疼痛、功能及活动度等指标采用美国特种外科医院膝关节评分标准(hospital for special surgery，HSS)[6]评价膝关节功能。满分100分，评分项目包括疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形及稳定性等，其中疼痛占30分，功能占22分，活动范围占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，关节稳定性占10分。扣分项目包括内外翻畸形，是否需要助步器及伸直不全等。总评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，≤59分为差。

2 结 果

本组41例41膝，平均手术时间(80.26±4.92)min，术中出血(48.42±5.05)mL，单髁置换病例均未输血。探查发现24例患者合并有Outerbridge Ⅰ～Ⅱ度外侧间室软骨退变，14例关节合并有Outerbridge Ⅰ～Ⅱ度髌股关节软骨退行性变，术后X线片示假体位置良好，下肢力线有所纠正。

所有患者获得6～22个月，平均(15.07±4.38)个月的随访。患者术前VAS评分(5.81±0.87)分，术后(1.63±0.49)分，经配对样本t检验，t=24.956，P<0.001，差异有统计学意义；术前HSS总评分(62.07±3.80)分，术后(95.29±2.38)分，经配对样本t检验，t=45.427，P<0.001，差异有统计学意义；术后6周FJS评分(原始)为(15.83±5.11)分，术后3个月为(8.07±3.05)分，术后6个月为(6.39±2.88)分，术后6周、术后3个月的FJS评分经配对样本t检验，t=11.842，P<0.001，差异有统计学意义；术后3个月、术后6个月的FJS评分经配对样本t检验，t=7.674，P<0.001，差异有统计学意义，但无实际临床意义。术后所有切口均甲级愈合，无关节感染，无假体周围骨折，无下肢深静脉血栓形成等并发症。发生肌间静脉血栓4例，影像学显示假体位置良好，无松动，无感染，无衬垫脱位。

典型病例为一64岁女性患者，身高156 cm，体重69.4 kg，主诉：右膝关节疼痛3年，加重6个月，诊断为右膝关节前内侧间室骨关节炎，入院后完善术前准备的同时给予患者教育，术前指导功能锻炼，术前超前镇痛，手术常规入路行右侧单髁置换手术，术前术后静点氨甲环酸，术中关节囊及术区注射镇痛，术后髂筋膜阻滞镇痛，口服给药加静脉给药联合使用。患者术后第1天右膝关节屈曲达90°，下地，术后第3天右膝关节屈曲达到120°，扶助行器全负重下地行走。手术前后影像学资料见图1～8。

图1 术前双下肢全长正位X线片示右膝关节退变，内侧间室骨对骨

图2 术前双膝正位X线片示右膝关节内侧间室骨对骨

图3 术前侧位X线片示右膝关节骨关节炎 图4 术前核磁示右膝内侧间室软骨全层磨损，外侧间室结构完好

图5 术前双侧髌骨轴位X线片示右侧髌骨关节良好

图6 术后双侧髌骨轴位X线片示右侧髌骨关节良好

图7 术后正侧位X线片示内侧间隙恢复正常宽度，假体位置良好，无假体周围骨折及松动下沉

图8 术后双下肢全长正位X线片示右下肢力线较术前改善

3 讨 论

3.1 膝关节骨关节炎的自身特点 膝关节骨关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)是退变性疾病，退变有明显的阶段性，更多患者病变位于前内侧，其前内侧骨关节炎占骨关节炎患者总数的90%[1-2]，而髌股关节及外侧间室受累程度较轻且病情进展缓慢，在疾病的进展过程中，膝关节退变渐进性发展，磨损的关节炎在内侧逐渐加重，然后蔓延到外侧间室及髌股关节，膝关节的内翻畸形及疼痛症状进一步加重，本疾病晚期关节功能丧失，严重影响患者生活。

3.2 膝关节骨关节炎的阶梯化治疗 随着医学的进步，对膝关节骨关节炎自身特点的认识不断加深，黄野[3]提出针对不同时期膝关节骨关节炎采用不同治疗方法的阶梯化治疗方案，如膝关节骨关节炎的早期可以通过单纯的关节清理术解决，当膝关节骨关节炎处于前内侧时，针对患者的不同年龄，不同BMI以及对运动需求的大小，可以选择胫骨近端高位截骨术或单髁置换术，对于晚期的膝关节骨关节炎采用全膝关节置换术治疗，这完全符合当前阶段针对不同患者采用个性化治疗手段的理念。

3.3 单髁置换手术的特点 由于单髁置换手术仅仅去除了病变区域，保留了前后交叉韧带和完整的外侧间室，术后膝关节的本体感觉及运动功能更接近生理状态，而且单髁置换术对软组织侵袭较全膝关节置换术少，术中也不用外翻髌骨，作为关节内手术，术后恢复快，活动受限改善，疼痛缓解明显，因而能获得良好的关节功能[12]。有文献报道，膝关节前内侧骨关节炎合并髌股关节轻度病变，行单髁置换术后，髌股关节压力可随力线改变而改善[13-14]。本组患者的统计结果可以看出，患者术后6周FJS评分为(15.83±5.11)分，术后3个月为(8.07±3.05)分，术后6个月为(6.39±2.88)分，患者在术后3个月时达到了较高的关节遗忘度[15-16]，术后3个月与术后6个月的分值仅相差1.48分，差异有统计学意义，但无实际临床意义。

3.4 术前影像学检查的不足与术中探查的重要性 此前存在的问题是，影像学和查体对前交叉韧带功能的评估结果不符、术者实施单髁置换存在选择困难。Boissonneault等[17]发现ACL缺损并未对患者的临床疗效和假体使用寿命造成影响，说明ACL缺损并非内侧间室UKA的绝对禁忌证。笔者认为，从生物力学角度来说，前交叉韧带功能不良导致关节稳定性下降，使胫骨侧会产生过度前移，长此以往势必导致单髁假体的生存率下降。这也是为什么单髁置换的适应证中有一条前交叉韧带完整的原因。术前外侧间室和髌骨关节间室的退变情况与术后疼痛的缓解及术后膝关节功能的恢复密切相关，Emerson等[2]通过研究找到其中主要的原因是由于外侧间室的关节炎进一步发展造成的，因此单髁置换术术前查体及完善的影像学检查对了解膝关节内侧间室的病变，明确前交叉韧带、外侧间室及髌骨关节等重要结构非常重要。本组41例患者术中探查发现24例患者合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度外侧间室软骨退变，14例关节合并有Outerbrige Ⅰ～Ⅱ度髌股关节软骨退行性变。对外侧间室及髌骨关节软骨Ⅱ、Ⅲ度损伤的患者，因退变未累及软骨下骨，X线片、MRI等影像学检查表现不明显，术中探查尤为重要。笔者的解决方案是，在拟定单髁置换的患者同时备用上全膝关节器械，如果术中发现有不适宜做单髁置换手术的情况出现，改为全膝关节置换术，从而达到更好的临床疗效。

3.5 关于加速康复理念[9-10]加速康复理念强调多模式干预可大大降低手术损伤引起的不良后果，如多模式镇痛，无引流管和无尿管等等，进而促进康复，减少术后并发症，其核心是减少创伤和应激，全程控制疼痛，减少并发症出现的概率和强度，使患者能够更好、更快地康复。单髁关节置换手术自设计之初即和加速康复的理念不谋而合：单髁关节置换术本身的设计理念就是精准地置换病损的间室，手术是微创的，相较于全膝关节置换术损伤是明显减少的，6～8 cm的切口即可充分显露UKA的视野，不用翻开髌骨，术后关节功能恢复明显加快。

综上所述，随着加速康复理念的不断深入，单髁置换手术能够更好地康复。随着膝关节单髁假体设计的改进，单髁置换术的适应证更精准，疗效更确切。术前的影像学检查十分必要，手术在切开关节囊后需要再次探查前交叉韧带的功能，如果前交叉韧带功能不良，果断改为全膝关节置换手术，如遇到外侧间室软骨局部损伤达Outerbridge Ⅳ级也果断改为全膝关节置换术。只要精确把握适应证，严格手术操作，全程辅以加速康复理念，应用活动平台单髁置换术可有效治疗膝关节前内侧骨关节炎，并可在术后早期即达到较高的关节遗忘度。本研究因为病例数相对较少，观察时间较短，还应进一步远期随访。