应用同种异体肌腱治疗KuwadeⅢ、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂

向成浩，黄涛，谭晓蓉，陈文革，陈刚，陈天午，杨朝晖*

(1.湖北民族大学附属民大医院骨关节外科，湖北 恩施 445000；2.武警湖北省总队医院骨外科，湖北 武汉 430060；3.复旦大学附属华山医院运动医学科，上海 200000)

跟腱在跟骨附骊点以上2～6 cm为缺血区，最易发生断裂，在肌腱断裂中居第三且其发生率呈上升趋势[1]。跟腱断裂后早期干预可获得良好预后，但有约20%的患者因未能正确诊断及时处理而发展成陈旧性损伤，或因治疗方式选择、术后功能锻炼不当等引起跟腱再次断裂而演变为陈旧性损伤[2-3]。

手术治疗陈旧性跟腱断裂的目的是恢复跟腱解剖上的连续性和长度-张力关系，而术式的选择与损伤情况相关[4-5]。Kuwade Ⅰ、Ⅱ型陈旧性跟腱断裂可通过断端间的吻合修复治疗，符合机体原有的生物力学特点[6-7]。而Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂直接行断端缝合不足以修复，可采用“V-Y”肌腱瓣修复[8]、自体肌腱移植重建[9]、踝周肌腱(如腓骨长、短肌腱，趾长屈肌腱，踇长屈肌腱等)转位修复[10-11]、同种异体肌腱移植[12-13]、不同方法结合[14]等来治疗。但各种方法均有一定不足，如单纯腓肠肌“V-Y”延长术在治疗缺损>6 cm的缺损时，肌腱瓣向下推移距离受限，会影响跟腱的生物力学强度，甚至可导致术后足背伸不能[8]；自体游离肌腱存在取材有限、供区损伤等风险[9]；踝周腓骨长、短肌腱转移存在术后踝关节跖屈及足外翻肌力减弱，趾长屈肌腱转移存在血管神经损伤，踇长屈肌腱转移存在屈踇肌力减弱的风险；同种异体肌腱移植有引起免疫排斥反应的风险等。

深低温处理同种异体肌腱治疗Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂，其具有同种异体肌腱移植术减少手术创伤、缩短手术时间、无需取自体肌腱游离或转位避免因牺牲部分肌腱而造成对应功能减弱、肌腱的机械性能优异、来源广泛数量充足的优势[12-13]。同时同种异体肌腱经深低温(深低温冰箱-80～-70℃)处理，在理论上又可抑制异体肌腱的免疫排斥反应，且能保持其细胞活性和生物力学性能[15]。本文分析2015年5月至2019年2月湖北民族大学附属民大医院采用深低温处理同种异体肌腱移植治疗Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂患者的资料，以期为临床治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：(1)患者年龄<60岁；(2)Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂；(3)闭合性损伤；(4)无骨折、下肢静脉栓塞等其他合并损伤。排除标准：(1)Kuwade Ⅰ、Ⅱ型跟腱断裂；(2)开放性损伤；(3)合并其他损伤；(4)合并神经系统疾病或严重内科疾病不能耐受手术者；(5)随访资料不完整者。

1.2 一般资料 67例患者纳入本研究，其中男37例，女30例；年龄19～59岁，平均(35.2±10.5)岁；均为单侧闭合损伤，左侧28例，右侧39例；患者入院前病程21～73 d，平均(38.8±12.0)d；跟腱缺损范围4.4～10.1 cm，平均(7.4±1.3)cm；依据Kuwade分型：Ⅲ型38例，Ⅳ型29例。67例患者中有36例患者(自行跌倒7例，坠落伤6例，交通伤8例，运动伤15例)跟腱损伤后未及时就诊，或就诊后当地医院漏诊未处理发展成为陈旧性损伤。31例患者为2次手术，其中有9例跟腱损伤后保守治疗效果不佳行2次手术治疗；5例为术后功能性愈合不良行2次手术治疗；2例为术后感染，先清除坏死跟腱待伤口愈合瘢痕软化后行2次手术治疗；15例为术后运动不当致跟腱再断裂，行2次手术治疗。67例患者中33例(A组)采用腓肠肌“V-Y”延长+腓肠肌腱膜瓣翻转跟腱重建治疗，34例(B组)采用深低温处理同种异体肌腱移植治疗。两组患者手术均由同一组医生完成。

1.3 手术方法 患者俯卧位，均采用硬膜外麻醉，上气囊止血带(压力设置50 kPa)。于小腿中下段偏内行纵切口，长约12 cm，逐层分离皮下组织，切开并保护腱鞘及周围血管网，仔细清理跟腱断端陈旧性瘢痕及炎性组织，切除断端变性、坏死组织，尽量减少对跟腱周围正常结构的激惹，仔细测量跟腱缺损情况。

a 术中测量跟腱缺损情况(缺损4.4 cm) b 腓肠肌“V-Y”延长 c 腓肠肌腱膜瓣翻转 d 调整张力与跟腱近端加强缝合

a 同种异体肌腱复温后置入庆大霉素生理盐水中浸泡备用 b 术中测量跟腱缺损情况(缺损6.2 cm) c 同种异体肌腱穿过跟腱腱内隧道，编织缝合 d 调整张力满意后界面钉挤压固定

A组采用腓肠肌“V-Y”延长+腓肠肌腱膜瓣翻转跟腱重建治疗。切口向近端延长约8 cm以充分显露小腿三头肌近端肌腱交界部并倒“V”形切开腱膜，于远端中部取宽约2 cm腱膜瓣，腱膜瓣长度根据跟腱缺损长度及张力进行调整，保留并缝合其远端部分为翻转蒂部，修整腱膜瓣呈索状后冠状位横穿跟腱远端腱性组织，翻转后调整好张力与跟腱近端加强缝合，冲洗后恢复腱鞘解剖，测试Thompson征阴性后逐层缝合关闭切口(见图1)。

B组采用深低温处理同种异体肌腱移植重建治疗。根据跟腱缺损选用合适长度经低温处理的同种异体肌腱，复温后置入庆大霉素生理盐水中浸泡备用。于距跟腱两断端各约2 cm处分别建立直径0.3～0.5 cm并呈横向冠状位的跟腱腱内隧道，将同种异体肌腱穿过隧道，调整张力满意后两端收紧编织缝合，满意后可再次反折异体肌腱或另行旁腱内隧道加强缝合。若远端跟腱残端<2 cm可清理打磨跟腱止点至新鲜化后向后下方钻4.5 mm跟骨骨洞，将同种异体肌腱远端编织后拉入骨洞，调整张力后予以界面钉挤压固定。测试Thompson征阴性后逐层缝合关闭切口(见图2)。

1.4 术后处理及康复练习 术后屈膝、跖屈30°位石膏托固定。术后1 d即嘱患者活动足趾。A组术后4～6周更换小腿石膏或足踝靴，跖屈内翻位25°～30°固定，限制踝关节背伸活动，无负重下行患肢膝、髋关节屈伸活动；术后7～9周去除石膏外固定，患肢踝关节行无负重屈伸运动；术后10～12周拄拐穿跟腱鞋下地活动并进行步态练习；术后12周以后可弃拐行走，逐步行负重活动，期间逐步降低跟腱鞋高度，最终实现患肢完全跖行。B组术后3周更换小腿石膏或足踝靴，非负重下行髋、膝关节肌力训练；术后6～8周使用可调式外固定，逐渐加强踝关节功能练习；术后8～12周患肢完全负重，加强踝关节抗阻训练及本体感觉练习[16]。

1.5 随访及评价标准 记录两组患者术后并发症情况。术后恢复日常活动时间。末次随访测量患侧踝关节活动度。依据美国足踝外科协会(American society of foot and ankle surgery，AOFAS)踝-后足评分标准进行功能评估。按照Arner-Lindholm评分标准评定疗效。

2 结 果

67例患者术后随访12～16个月，平均随访时间(13.9±1.4)个月。术后随访，两组均未发生跟腱再断裂、深部感染、下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)等并发症。A组患者切口感染1例，经换药愈合；跟腱黏连1例。B组患者皮缘坏死1例，经换药愈合；腓肠神经损伤1例。A组患者术后恢复活动时间为(16.2±2.6)周，B组为(12.9±2.4)周，A组患者术后恢复活动时间晚于B组，差异有统计学意义(t=1.831，P<0.05)。

末次随访，A组患侧踝关节最大跖屈角为(33.4±1.7)°，B组为(34.6±2.3)°，两组比较差异无统计学意义(t=0.316，P>0.05)。A组患侧踝关节最大背伸角为(16.2±1.1)°，B组为(15.7±1.2)°，两组比较差异无统计学意义(t=0.271，P>0.05)。A组AOFAS踝-后足评分(90.4±6.7)分，较术前(66.3±4.4)分显著提高，差异有统计学意义(t=-2.307，P<0.05)；B组AOFAS踝-后足评分为(91.3±7.6)分，较术前(64.7±6.2)分显著提高，差异有统计学意义(t=-2.966，P<0.05)；两组末次随访AOFAS踝-后足评分比较差异无统计学意义(t=4.087，P>0.05)。A组Arner-lindholm评定，优18例，良9例，差6例，优良率为81.8%；B组优25例，良8例，差1例，优良率为97.1%；A组优良率低于B组，差异有统计学意义(χ2=1.134，P<0.05)。

3 讨 论

跟腱断裂后的漏、误诊使得损伤未能正确、及时处理，是使其演变为陈旧性损伤的原因之一。引起漏、误诊的原因包括：诊断中患者未诉跟腱断裂声音；约30%跟腱完全断裂患者并不表现疼痛或仅表现为轻微疼痛[2]；腱鞘内跟腱断裂后外部肿胀、瘀伤等表现轻微；腓骨长短肌等相关肌腱在跟腱断裂后仍有一定跖屈功能，使踝关节仍能完成小范围跖屈、提踵动作[2]；多数患者伤后仍可行走等。此外手术方式选择、术后早期锻炼不当等亦可引起跟腱再断裂并转化为陈旧性损伤。陈旧性跟腱断裂其断端回缩并与周围组织黏连，断端间隙被瘢痕组织填充但力学强度又不足，使得腓肠肌-比目鱼肌复合体的收缩能力降低，引起患侧踝关节跖屈减弱、无力、步态紊乱，患者恢复运动困难[17]。

本研究纳入的Kuwade Ⅲ、IV型陈旧性跟腱断裂损伤范围大，分别采用腓肠肌“V-Y”腱膜瓣与深低温处理同种异体肌腱移植治疗，随访表明两种方法的术后并发症发生率无明显差异，且均可有效促进患侧踝关节活动度及关节功能恢复，表明两种方法均有效。但A组患者术后恢复日常活动时间晚于B组，Arner-lindholm评定优良率亦低于B组，原因为：(1)A组取腓肠肌“V-Y”腱膜瓣时切口需扩大，取腱膜瓣区域亦会损伤，增加手术创伤。因而患者术后制动时间需延长，康复锻炼亦随之延后，相应恢复日常活动时间就晚于B组。(2)术后黏连。A组术后即有1例跟腱黏连。(3)部分患者对患侧小腿后部外观不甚满意。而B组使用的同种异体肌腱是将新鲜肌腱经加工处理后形成的移植材料，使用时不增加创伤；避免因取自体肌腱或转位造成的对应功能减少；材料的机械性能优异；因而允许患者术后早锻炼，早恢复日常活动。此外，使用的同种异体肌腱的患者术后对术区外观满意度高于采用腓肠肌“V-Y”腱膜瓣的患者，此亦是B组疗效评定优于A组的原因之一。

但运用同种异体肌腱可能引起免疫排斥反应，其中肌腱细胞是抗原性的主要来源。异体肌腱上的抗原呈递细胞被患者T淋巴细胞直接识别，或患者的T淋巴细胞识别异体肌腱细胞膜上被加工处理后的组织相容性复合物后引起淋巴细胞增殖，产生毒性反应，引起以细胞免疫为主的免疫排斥反应[18]。深低温处理可引起抗原呈递细胞内胞液结成冰晶，进而将抗原呈递细胞杀灭，从而改变肌腱细胞膜上的组织相容性抗原，降低同种异体肌腱的抗原性。本研究B组未出现免疫排斥反应，表明深低温处理同种异体肌腱的安全性与自体肌腱类似。

但需注意深低温处理亦会引起肌腱细胞内胞液结成冰晶，进而影响肌腱细胞的活性及数量。但肌腱细胞内胞液含量少于肌腱抗原呈递细胞，冰晶形成少，因而深低温处理对其影响相对小。孙燕琨等[19]比较了经深低温处理与新鲜肌腱的活细胞数量，结果表明深低温处理会使肌腱细胞数量有所减少，但细胞形态与新鲜肌腱相似，其形成胶原纤维束的能力不受影响。杨宇升等[20]研究表明，相较于新鲜自体肌腱，深低温处理同种异体肌腱在早期组织学愈合过程较延迟，但24周后愈合程度与新鲜自体肌腱基本相同。由此可知深低温处理会使异体肌腱细胞的活性、数量受到一定程度影响，但并不影响其参与内源性愈合过程。本文B组患者的患侧踝关节最大跖屈角、最大背伸角、关节功能评分与A组相比差异均无统计学意义，表明异体肌腱移植后均愈合，不影响患侧踝关节活动度及关节功能恢复，与自体肌腱效果类似。

跟腱的作用是传递力，其自身韧性、抗牵拉强度直接决定手术效果。目前研究表明深低温处理会改变肌腱的微观结构，但在低频次冻融循环(1～2次冻融循环)下对肌腱生物力学性能无明显影响。Arnout等[21]的一项对照研究表明，深低温处理肌腱的极限载荷、最大应力、最大拉伸、最大形变等与新鲜肌腱比较差异均无统计学意义。Lee等[22]的研究表明深低温处理会改变肌腱的微观结构，但在肌束和纤维水平上新鲜肌腱与深低温处理肌腱的所有参数比较差异均无统计学意义，表明深低温处理不会引起相应的结构变化。本研究B组未出现跟腱再断裂，表明深低温处理同种异体肌腱的生物力学性能满足其在体内进行重建并发挥正常功能。但Quirk等[23]的研究表明经5次冻融循环后肌腱的力学性能显著下降，只有新鲜肌腱约60%。而Huang Hongjie等[24]的研究表明，经3次冻融循环同种异体肌腱的生物力学性能即显著下降，更易破裂。提示在临床使用时肌腱不宜反复冻融。

综上所述，采用深低温处理同种异体肌腱治疗Kuwade Ⅲ、Ⅳ型陈旧性跟腱断裂，创伤小，患者术后可早恢复日常活动，并发症少，疗效可靠。但不足之处是费用较高，有传播疾病的风险。