关节镜下与改良开放式Broström修复距腓前韧带的疗效对比

石超，常鑫，刘承义，田锋，梁晓军

(1.西安医学院，西安 710068；2.西安交通大学附属红会医院足踝外科，西安 710054)

踝关节外侧韧带是维持踝关节稳定的关键韧带结构，踝关节运动损伤中约85%为内翻损伤，即外侧韧带结构损伤，其中62%合并距腓前韧带(anterior talofibular ligament，ATFL)损伤[1-2]。大多数踝关节扭伤可以通过非手术治疗完全恢复，但是20%～30%的患者会出现慢性踝关节不稳定，需要手术干预[3]。

目前对慢性踝关节不稳定的手术治疗主要为解剖性韧带修复和外侧韧带强化。开放性手术中，直接修复ATFL的Broström术和配合伸肌支持带缝合加强踝关节外侧韧带的Broström-Gould术被认为是治疗慢性踝关节不稳定的金标准[4-5]。2014年，Wang等[6]一项178例患者的系统回顾研究表明，关节镜下修复ATFL是恢复踝关节外侧韧带稳定性的可行方法，缺点是并发症发生率较高。关于开放手术和关节镜下修复ATFL的比较研究仍然有限。本研究回顾分析我科2016年1月至2017年8月分别采用全关节镜下和改良开放式Broström修复ATFL的30例单侧慢性踝关节不稳定患者资料，现报告如下。

d 从前外侧操作入路下入尼龙环 e 针头穿透ATFL f 缝线另一端穿透ATFL于腓骨上打结固定

a 全关节镜下修复入路位置 b ATFL损伤且残留足够肌腱 c 在ATFL腓骨附着点置入带线锚钉

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)反复踝扭伤且保守治疗6个月以上无明显改善；(2)存在踝关节不稳征象，踝关节正位应力位X线片提示距骨倾斜角大于8°，前抽屉试验阳性(前移大于6 mm)；(3)MRI提示ATFL结构紊乱或断裂；(4)对恢复运动水平要求较高的中青年患者；(5)随访时间超过1年。排除标准：(1)患侧踝关节或足部明显的骨畸形；(2)患侧有过手术史；(3)神经肌肉疾病；(4)ATFL残端不足以行残端修复。

本研究共纳入30例患者。其中关节镜组15例，男8例，女7例；年龄20～50岁，平均(35.1±10.8)岁；病程8～12个月，平均(9.4±2.1)个月；左踝10例，右踝5例。开放组15例，男9例，女6例；年龄18～52岁，平均(30.5±11.7)岁；病程9～12个月，平均(9.3±3.6)年；左踝6例，右踝9例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式 两组手术均由同一组足踝外科医生完成。患者取仰卧位，采用全麻联合下肢神经阻滞麻醉，患侧大腿近端上气压止血带。两组均先行踝关节镜检查，关节镜下观察关节内的病变(包括骨赘引起的距骨软骨缺损和前撞击综合征)并进行评估和记录，必要时进行清理。

关节镜组：踝关节固定于跖屈中立位，以内侧中线入路为视觉入路，辅助前外侧入路为操作入路。其中，内侧中线入路处于胫前肌肌腱外侧缘，辅助前外侧入路在腓骨尖上前方处。镜下进一步检查明确为腓骨端ATFL损伤且残留足量组织可用于修复。将1枚针头从辅助前外侧入路前下方穿入，依次穿过皮肤、皮下组织进入踝关节腔，从下往上穿过ATFL，该针头携带1根尼龙环，可在后续操作中引导带线锚钉顺利穿过ATFL。然后用抓握钳通过辅助前外侧入路进入，夹住尼龙环拔出，尼龙环引导带线锚钉的1根缝线穿过ATFL，从辅助前外侧入路拔出。重复上述步骤，将锚钉另1根缝线穿过ATFL并加固伸肌下支持带，最后缝线打结固定于ATFL腓骨附着点(见图1)。

开放组：于腓骨远端前作一长3～5 cm切口，逐层切开，注意分离ATFL和伸肌下支持带。在与关节镜组相同的腓骨远端位置植入1枚双缝线可吸收带线锚钉，直视下缝线并固定ATFL于腓骨，加强固定伸肌下支持带。

1.3 术后处理及疗效评价 术后踝关节通过石膏固定在中立位置。患者卧床并抬高患肢、冷疗处理以利于消肿，常规使用抗生素预防感染。术后第2天，开始进行包括踝关节周围肌肉群的康复训练；术后2周，石膏换成脚踝支具并鼓励部分负重，行踝关节主动及被动功能锻炼；术后4周，开始平衡训练和耐力训练至完全负重。

术前、术后1个月、2个月及末次随访时美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分、卡尔森踝关节功能(Karlsson ankle functional，KAF)评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价踝关节功能，末次随访时按各评级系统评分标准进行分级。

2 结 果

两组患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(16.4±5.8)个月。关节镜组术中出血量、手术时间及术后恢复正常生活时间均明显低于开放组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。关节镜组关节镜下发现1例骨软骨缺损，1例骨赘；开放组发现1例骨软骨缺损。软骨缺损患者进行关节镜下清创，对于骨赘患者予以磨除。关节镜组1例患者术后出现暂时性脚踝及足背麻木，自行缓解后麻木消失。所有患者术后伤口及踝关节活动恢复良好，切口甲级愈合。

表1 两组患者临床指标比较

术后1个月关节镜组的AOFAS评分、KAF评分高于开放组，VAS低于开放组，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3个月及末次随访时两组AOFAS评分、KAF评分及VAS比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。末次随访时两组KAF评分、AOFAS评分及VAS评分等级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 两组手术前后功能评分比较分)

表3 两组末次随访时踝关节功能评分等级比较(例)

3 讨 论

开放式Broström修复ATFL治疗慢性踝关节外侧不稳定有良好的治疗效果。Maffulli等[7]一项随访9年的研究表明，开放式Broström术后9年患者AOFAS评分从51提高到90分。本研究开放组患者末次随访时AOFAS评分、KAP评分和VAS均较术前显著改善。

最近有研究报道，关节镜下和开放式Broström手术修复ATFL有相似的临床结果，并且在并发症方面没有显著差异。Matsui等[8]报道，关节镜组术后3 d的VAS明显低于开放手术组，但术后2周两组VAS差异无统计学意义，术后1年两组临床结果相似。Li等[9]在至少2年的随访中发现，关节镜组和开放组在AOFAS评分、KAP评分和Tegner活动度上差异无统计学意义。Rigby等[10]报道两种术式在AOFAS评分、KAP评分、VAS和患者满意度上差异无统计学意义。本研究两组患者末次随访时AOFAS评分、KAP评分和VAS及其等级比较差异均无统计学意义，这与以前的研究一致[11]。

较开放式Broström手术，关节镜下修复ATFL术中出血量少，术后疼痛较轻，恢复更快。本研究关节镜组术中出血量、手术时间及术后恢复正常生活时间均明显低于开放组，术后1个月关节镜组AOFAS及KAF评分高于开放组，VAS低于开放组。此外，关节镜下可以观察到在解剖学上修复ATFL从腓骨到距骨的过程。有文献表明，解剖修复可以提供适当的关节稳定性，允许踝关节进行全方位的运动，并使踝关节和距下关节有足够的负荷分布，从而降低未来发生骨关节炎的风险[12]。关节镜下还可以直接观察、识别和治疗伴随的关节内病变，如软组织撞击、外踝小骨、联合增宽或骨软骨损伤等[13]；同时，术前关节镜检查可以判断ATFL残端是否足量进行修复。关节镜下修复仅有两个入路，可减少滑膜损伤，降低了术后踝关节组织水肿的风险，避免了广泛的黏连形成。关节镜下修复ATFL的优势：(1)可以避免负荷过重的踝关节和防止早期关节炎的发展；(2)侵袭性低，减少术后疼痛，恢复更快；(3)减少滑膜损伤，避免黏连形成；(4)可以诊断和治疗伴随的关节内病变。

关节镜技术存在损伤腓浅神经的风险，腓上神经损伤是踝关节镜术后神经并发症最常见的并发症[14]。本研究1例患者出现了神经症状，主要表现为脚踝及足部暂时性麻木，后自行缓解。Brown等[15]在一项综述研究中分析类似的神经并发症的原因，可能是辅助前外侧入路与腓浅神经走行较近，手术过程中对该神经造成了压迫或刺激。Vega等[16]在关节内窥镜技术中没有观察到神经紊乱，这可能是由于他们在使用器械、缝合和打锚钉时使用了通过前外侧门静脉的套管来保护腓膜上神经。Vega等[17]近期的一项研究中描述了一种使用缝合线的非生物增强术，使用了通过前外侧门静脉引入的套管，同样没有观察到神经并发症，考虑引入的套管在两侧入路可能会减少神经损伤。另外，关节镜下手术若缝合锚钉放置不当会导致软组织被撞击、缝合锚钉移位或松动、外踝皮质骨折。关节镜下修复ATFL的缺点：(1)该技术只有在ATFL残基质量良好的情况下才能实现；(2)需要较高的手术技能；(3)这项技术有潜在的风险，如腓骨浅表神经损伤、外踝皮质骨折和植入物迁移或松动。随着足踝外科医生使用关节镜的技术提升和经验积累，这些并发症是可以避免的。

综上所述，在患者ATFL残端充足的前提下，全关节镜下和开放式Broström术修复ATFL对慢性踝关节外侧不稳定有相似的疗效；关节镜组较开放组减少了手术时间和术中出血量且术后恢复快。本研究随访时间较短，需要进一步随访来评估远期疗效。