基于层次分析法的ICU多发伤患者护理监测评估指标体系构建

廖 碧 陆 钰 莫小源 周宇昊 宁秀红 卓振梅

ICU多发伤患者病情普遍严重，且极易引起休克，病死率、致残率较高[1]。强化多发伤患者护理监测有利于及早发现风险因素并予以对症处理，从而提高患者的抢救成功率[2]。因此，构建科学有效的多发伤患者护理监测评估指标体系在临床中具有重要意义[3]。层次分析法是目前常用的指标体系构建方法,该方法的核心思想是将一个宏观目标先分解为与该目标密切相关的准则层，再继续将准则层目标分解为解释层等层次。基于层次分析法构建的指标体系，兼有定性和定量特征，有助于更好的指导护理监测评估。本文立足于ICU多发伤患者护理监测实际，采用层次分析法构建相应的指标体系。现将有关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 专家基本情况

本研究共邀请12名专家。入选标准：(1)就职于三甲医院；(2)具有ICU多发伤护理经验，且相关工作年限>10年；(3)具有副高及以上专业技术职称；(4)具有本科及以上学历；(5)对本研究知情同意。其中,男性4名，女性8名,工作年限15～36年；本科5名，硕士7名；副高职称6名，正高职称6名。

1.2 方法

1.2.1专家权威程度调查 采用权威系数法(Cr)对专家权威程度进行调查，以保证层次分析法结果的权威性。权威系数包括判断依据系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)，其赋值标准如表1所示。Ca和Cs的平均数为Cr。一般情况下，Cr>0.8表明基于受邀专家获得的结论具有很强的权威性。

表1 专家权威系数赋值标准

1.2.2指标原始问卷设计 采用文献分析方法，以现有的简明创伤定级标准、创伤严重度评分等为基础[4-6]，完成指标原始问卷设计。原始问卷包括损伤评估、生命体征监测、生理评分、治疗措施、个体特征等5个准则层,共21个指标(解释层)。

1.2.3问卷指标函询 本研究共经过两轮指标函询。为方便处理，函询问卷各准则层和解释层指标给出“保留”或“剔除”两个选项，受邀专家根据自身专业判断，对指标“保留”或“剔除”给出结论，并说明理由。同时，也可以增补指标。在实践中，赞同“保留”指标的受邀专家比例达到75%或80%，可以认定具有较高的一致性。相比于基于指标重要性打分进行函询，该方法操作更简单，而且可以避免专家打分差异较大，从而剔除部分指标的风险。本研究以保留率≥75%作为指标取舍依据。

1.2.4指标权重计算与一致性判断 采用1～9级标度法，对各层级指标重要性进行两两打分(打分标准如表2所示)。基于打分结果，构建指标权重矩阵。再采用求和法计算各指标权重。最后，计算一致性系数(CR)和检验系数(CI)。如CR和CI小于0.1，表明权重判断矩阵通过一致性检验。如大于0.1，则表明权重判断矩阵存在逻辑错误，需要对矩阵进行分析并重新构建判断矩阵。

表2 重要性判断1～9级标度法标准

1.3 统计学方法

相关数据录入Excel核对无误后，导入yaaph 11.0，进行权重计算和一致性检验等。

2 结果

2.1 专家参与情况与权威程度

本研究共经过两轮指标函询。其中,12名受邀专家参与第一轮函询，11名受邀专家参与第二轮函询，专家参与率分别为100%、91.67%。经专家权威程度调查：判断依据得分(Ca)0.967分，熟悉程度得分(Cs)0.975。权威系数(Cr)得分为0.971分。

2.2 指标选择与权重结果，表3

表3 指标权重结果表

经专家两轮函询，确定纳入指标体系的最终指标。第一轮函询:专家认为目前无确切证据表明多发伤患者存在性别差异，因此建议个体特征准则层中剔除性别。同时，意识状况与GCS评分实质含义一致，剔除了意识状况。第二轮函询:认为临床实践多测体温，较少测量腋温，因此剔除了生命体征监测中的腋温。最终，纳入5个准则层指标(损伤评估、生命体征监测、生理评分、治疗措施和个体特征)共21个解释层具体指标。

2.3 一致性检验结果，表4

表4 一致性检验结果

3 讨论

ICU多发伤患者病情危重，且极易出现紧急情况，从而影响抢救效果。强化ICU多发伤患者护理监测评估，有利于对患者病情尽早进行判断，从而为后续治疗和护理提供有益的条件。随着层次分析法不断成熟，基于层次分析法构建指标体系得到了广泛应用。为了保证指标体系的科学性和有效性，在层次分析法操作中，需要对专家权威程度进行判定。目前多采用专家权威系数,专家权威系数由判断依据和熟悉程度两个维度构成。专家权威系数越大，表明基于层次分析法获得的指标体系越有权威性和合理性。同时，专家参与积极性也会影响指标体系质量。本研究中12名受邀专家参与第一轮函询，11名受邀专家参与第二轮函询，专家参与率分别为100%、91.67%。表明专家对本研究主题具有很强的兴趣，参与积极性高。经专家权威程度调查，判断依据和熟悉程度得分分别为0.967分、0.975分，权威系数得分为0.971分，远高于0.8的权威系数要求。表明专家对本课题很熟悉，在指标选择和权重计算中，理论与实践实现了紧密结合。因此，基于层次分析法所构建的ICU多发伤患者护理监测评估指标体系具有很强的权威性，有利于更好地改进临床护理工作。

最终构建的指标体系包括损伤评估(权重为0.080)、生命体征监测(权重为0.291)、生理评分(权重为0.249)、治疗措施(权重为0.305)和个体特征(权重为0.075)5个准则层指标，共21个解释层，解释层各指标权重从0.010至0.108不等。其中，休克指数的权重最高，为0.108。休克被认为是多发伤患者最大的护理风险事件[7]。休克状态的持续存在不仅可能导致微循环障碍，引发患者出现多器官功能衰竭，而且还可能造成患者死亡[8]。因此，在ICU多发伤患者护理中，应高度关注休克指数评估，及时发现休克风险。血常规的权重次之，为0.096。多发伤患者普遍存在大面积失血，多采用输血治疗。血常规是否保持合理水平直接关系到患者生理功能[9]。气管切开/机械通气、负压封闭引流等权重再次之。气管切开/机械通气、负压封闭引流虽然是多发伤患者抢救的必要措施，但也会给患者带来“二次打击”，影响呼吸等正常生理功能，打破内环境平衡。呼吸频率、心率、PH值等是重要的生命体征监测指标[10]，因此指标体系中相关指标的权重也较高。ICU多发伤患者极易发生昏迷、谵妄，不仅加大了抢救难度，而且也严重影响患者预后质量。因此，昏迷、谵妄等指标权重也分别达到了0.044和0.049。近年来随着疼痛护理受到重视，降低患者疼痛也成为护理关注的重点。在指标体系中，疼痛评分权重为0.049，镇痛/镇静权重为0.041。创伤严重程度和损伤部位数量反映了创伤情况。相比于创伤部位数量，创伤严重程度的权重更高，为0.053。合并症权重也达到了0.048。张凡等[11]认为，合并症加剧了多发伤患者生理机能失衡，加大了抢救风险。因此，需要对患者合并症进行密切观察和对症治疗。年龄、家庭经济收入等个体特征指标权重则最低，分别为0.010和0.017。马亮亮等[12]认为，年龄和经济收入是影响多发伤患者护理的重要因素，在多发伤患者护理中要针对不同年龄群体和收入群体，予以针对性护理，减轻患者心理负担，坚定患者治疗信念，鼓励患者配合治疗。

总之，基于层次分析法构建ICU多发伤患者护理监测评估指标体系具有相应的权威性和科学性，反映了ICU多发伤患者护理实际，值得各医院ICU在多发伤患者护理中借鉴应用。