微创经皮肾镜取石术后留置与未留置肾盂造瘘管对单侧肾结石治疗效果影响比较

张 峰，李 锋，高修建，程田坡，李海见，余 阳

阜阳市第五人民医院 泌尿外科，安徽 阜阳 236063

肾结石是泌尿外科常见疾病类型之一，发病率为6%～14%，男性居多[1]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，PCNL)已被广泛用于肾结石的治疗，可有效清除结石，但术后常规留置的肾造瘘管会给患者带来诸多困扰。近年来，泌尿外科中无管化理念越来越受到临床医师的认可，无管化PCNL在上尿路结石治疗中逐渐得到应用[2-3]。有研究报道，无管化PCNL选择取石通道一般为24 F，而较大的经皮取石通道直径往往导致术后出血的发生风险及出血量升高[4]。微创经皮肾镜取石术(microinvasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy，MPCNL)在减少围术期出血量和避免输血方面具有明显优势，在理论上，无管化MPCNL的应用前景更佳[5]。本研究旨在比较MPCNL后常规留置肾盂造瘘管和未留置肾盂造瘘管治疗单侧肾结石的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析阜阳市第五人民医院自2015年1月至2020年9月收治的行MPCNL治疗单侧肾结石的284例患者的临床资料。纳入标准：临床确诊为单侧肾结石[5]；年龄18～75岁；术前血常规、凝血功能检查无异常。排除标准：既往肾结石手术史；存在尿道或输尿管狭窄、排尿功能障碍、脊柱畸形等；临床资料不全。将常规留置肾盂造瘘管的154例患者纳入常规组，另将未留置肾盂造瘘管的130例患者纳入无管组。常规组中，男性84例，女性70例；平均年龄(45.63±6.99)岁；平均结石长径(3.50±0.49)cm；合并轻度肾积水81例；结石位置上盏30例，肾盂24例，下盏40例，多部位60例。无管组中，男性72例，女性58例；平均年龄(44.09±6.72)岁；平均结石长径(3.32±0.44)cm；合并轻度肾积水71例；结石位置上盏22例，肾盂18例，下盏35例，多部位55例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 手术均由同一组手术医师完成。无管组患者全身麻醉下取膀胱截石位，8.0/9.8 F输尿管硬镜经患侧输尿管完成逆行插管，保留5 F输尿管导管于患侧输尿管内，留置导尿管，改俯卧剪刀位，腹下垫枕，保证腰背处于同一平面；经输尿管导管将造影剂注入，C臂下观察肾盂肾盏结构、结石位置及肾盏积水程度，确定最佳结石入路以保证最大限度处理结石；超声辅助定位下，经肾盏穹隆部将18 G穿刺针刺入目标肾盏，穿刺成功后，斑马导丝顺穿刺针置入肾集合系统，保留导丝，退出穿刺针，筋膜扩张器沿斑马导丝逐级扩张至16 F，建立通道，并保留撕开鞘于通道内；8.0/9.8 F输尿管硬镜置入后完成气压弹道碎石，确认结石除净后将撕开鞘退出，注意观察有无通道内活动性出血存在，如有则立即行电凝止血。常规组在术中将撕开鞘拔除后留置16 F肾盂造瘘管，术后24～48 h拔出，其余操作同无管组。

1.3 观察指标 比较两组的结石清除率、手术用时、术后血红蛋白下降值、术后降钙素原下降值、住院时间及并发症发生率。结石清除判定标准[6]：术后腹部X线影像检查提示患侧上尿路无高密度影或直径≤4 mm。并发症分级标准参考文献[7]。

2 结果

两组的结石清除率、手术用时、术后血红蛋白下降值、术后降钙素原下降值比较，差异无统计学意义(P>0.05)；无管组住院时间少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。无管组疼痛发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组结石清除率、手术用时、术后血红蛋白下降值、术后降钙素原下降值、住院时间比较

表2 两组并发症发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

无管化MPCNL治疗肾结石的方案在国外已被广泛普及，其优势在于微创、安全，以及可有效缓解术后疼痛、促进术后康复等[8]。有研究报道，经皮取石通道建立时损伤肾实质内动脉是导致MPCNL后出血的关键原因[9-10]。经皮取石通道直径越大，越易诱发肾动脉损伤，MPCNL取石通道直径小，引起肾动脉损伤及术后出血的风险低[11-12]。3级及以下肾实质内动脉损伤往往能够自行挛缩闭塞，但叶间动脉损伤时因出血量较大，往往需通过动脉栓塞才可有效止血。本研究中，手术医师经肾盏穹隆部穿刺入针，避免刺入肾盏颈部，可预防叶间动脉损伤，从而达到降低术后出血量的目的。无管化MPCNL对于适应证的掌握较为严格，在保证术中结石彻底清除、无输尿管梗阻、无肾集合系统穿孔、无术中明显出血后才可考虑[13]。本研究对于无管化MPCNL的选择同样严格遵循上述标准，且手术医师术中通过X线反复探查,保证肾集合系统内结石彻底除尽，避免输尿管梗阻和漏尿现象发生。

有研究报道，MPCNL后留置肾盂造瘘管能够提高术后肾引流效率，不留置可能会诱发肾内尿液经造瘘口外渗等问题[14-16]。因此，无管化MPCNL在术中应最大限度清除残留结石，发现活动性出血时立即电凝止血，避免结石或血块诱发输尿管梗阻；同时，术后应密切观察有无尿液外渗和出血发生。Gupta等[17]认为，MPCNL后的少量尿液外渗多在48 h内被吸收，但持续尿液外渗可导致腹胀和腹痛明显，需立即留置内支架以保证引流效果。

综上所述，相较于常规留置肾盂造瘘管，未留置肾盂造瘘管的无管化MPCNL方案治疗单侧肾结石可获得相近的结石清除率，且更有助于术后康复和疼痛缓解。