维持性血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为及基于随机森林模型的影响因素评价*

肖容 谢鑫 袁云华 胡柯琴 刘晓楚 谢健 张玉 林竹 邱麟凌 漆晓露 李建

(1.泸州市人民医院，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；3.西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000；4.泸州市叙永县人民医院，四川 叙永 646400；5.泸州市古蔺县人民医院，四川 古蔺 646500；6.泸州市纳溪区人民医院，四川 泸州 646300；7.泸州福欣医院，四川 泸州 646100；8.泸州市叙永长生血液透析中心，四川 叙永 646400)

动静脉内瘘是维持性血液透析患者(Maintenance Hemodialysis，MHD)进行血液透析治疗的首选通路。未来我国MHD使用动静脉内瘘的目标比例大于80%[1]。内瘘功能的状态直接影响到透析治疗的效果，甚至威胁患者生命。多项研究表明，血管通路并发症已成为血液透析患者发病、死亡的重要原因，也是终末期肾病患者系统治疗的一项主要医疗开支[2-3]。因此，作为血液透析患者的生命线，血管通路的维护是终末期肾病透析患者面临的主要挑战之一[4]。根据研究显示[5]，患者自我护理水平高低与动静脉内瘘相关性并发症的发生密切相关。近年来相继有报道：我国血液透析患者自我护理的意识淡薄、自我护理能力总体水平不理想。血管通路中动静脉内瘘的自我护理能力是极其重要和不容忽视的一部分[6-8]。目前有关动静脉内瘘自我护理行为现状的多中心大样本研究鲜有报告。为了解MHD动静脉内瘘自我护理行为现状，本研究对泸州地区8所医院血液透析中心部分患者进行调查并分析其影响因素，以指导医护人员实施有针对性健康教育，帮助患者建立良好的自我护理行为，提高自我护理的能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用便利抽样的方法，于2020年5月对泸州市人民医院透析室30例患者进行了预调查。预调查后对于问卷中部分较难理解的条目进行了文字修订。于2020年6月～2020年9月，在西南医科大学附属医院、西南医科大学附属中医医院、泸州市人民医院、泸州市叙永县人民医院、泸州市古蔺县人民医院、泸州市纳溪区人民医院、泸州福欣医院和泸州市叙永长生血液透析中心等8家医院血液透析中心，抽取534例MHD患者进行问卷调查。纳入标准：①慢性肾衰竭尿毒症期血液透析状态[9]。②血液透析≥3个月。③以动静脉内瘘作为血管通路的透析患者。④意识清楚且自愿参加本研究。排除标准：①中途改用其他血管通路的患者。②认知行为能力障碍。③自理能力受到限制的患者(依据：参考Barthel指数评分表[10]，发放问卷时，剔除Barthel指数≤40分患者)。 本研究经泸州市人民医院伦理委员会批准，被调查者均知情并自愿参加。

1.2 研究方法

1.2.1 测量工具

1.2.1.1 一般资料调查表 课题组根据研究目的自行设计，包括性别、年龄、户口所在地、文化程度、婚姻状况、居住情况、工作状况、医疗付费方式、内瘘类型、透析时长、内瘘年限、内瘘失功史、每周透析次数等。

1.2.1.2 血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为量表 采用杨淼淼[11]翻译的中文版自我护理行为量表(Arteriovenous fistula self-care behavior scale,ASBHD-AVF)，该量表包括症状体征的管理和并发症预防2个维度共 16个条目。采用 Likert 5 级计分，“从不”“很少”“有时”“经常”“总是”分别计1～5分，所有条目分值相加为总分，得分为 16～80 分，分数越高表示患者自我护理行为水平越高。该量表的 Cronbach’α 系数为0.722～0.797。

1.2.1.3 心理弹性量表 心理弹性量表(Connor-David-sonResilience Scale，CD-RISC)采用由美国心理学家Connor和Davidson编制，我国学者于肖楠修订的中文版。该量表从3个维度即坚韧性、力量性和乐观性三个维度，每个维度分别有13、8、4个条目，共25个条目。采用Likert 5 级计分，从“从不”到“几乎总是”分别计0～4分，总分100分，分数越高说明心理弹性水平越高[12]。该量表的 Cronbach’α 系数为 0.87。

1.2.2 资料采集 由于本研究涉及8所医疗机构，在资料收集时，谢鑫负责西南医科大学附属医院患者资料收集，胡柯琴负责西南医科大学附属中医医院患者资料收集，谢健负责泸州市人民医院患者资料收集，张玉负责叙永县人民医院患者资料收集，林竹负责古蔺县人民医院患者资料收集，邱麟凌负责纳溪区人民医院患者资料收集，漆晓露负责泸州福欣医院患者资料收集，李建负责泸州市叙永长生血液透析中心患者资料收集，所有调查员均经过统一培训合格，按照统一方法实施调查。

问卷调查前，调查员根据知情同意及自愿参与原则采用统一指导语向研究对象说明调查目的；对无法自行填写问卷的患者，由调查者将问卷内容逐条读给其后代为填写。调查时保证充足的访谈时间，平均每人访谈时间15～20 min，对某些视力、听力较差且受教育程度较低的患者适当延长访谈时间。问卷当场发放，检查后当场收回，保证问卷的完整性。

采用随机森林模型[13]进行影响因素分析。由于本研究中因变量为连续变量，因此将树节点处预选变量数mtry取自变量总数的1/3，设置为3，树的棵数ntree设置为推荐值500[14-15]。计算去除每个自变量后预测目标时均方误差的增长率(Increased in mean squared error %，%IncMSE)，%IncMSE越大，重要性排序越靠前。

2 结果

2.1 一般资料情况 本研究共发放问卷559份，其中有效问卷534份，有效率为95.53%。534例患者中，男性304例，占比56.93%，女性230例，占比43.07%；平均(52.83±13.40)岁；文化程度以小学及以下为主，占比46.44%；引起肾脏疾病的原因中糖尿病为128例(占22.9%)，高血压261例(占46.69%)，多囊肾为23例(占4.11%)，慢性肾小球肾炎为81例(占14.49%)，慢性肾盂肾炎为44例(占7.87%)，其他疾病154例(占27.55%)，其他一般情况见表1。

表1 血液透析患者的动静脉内瘘自我护理行为的单因素分析

2.2 血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为现状 本研究结果显示，血液透析患者动静脉内瘘自我护理总分为(61.30±13.85)分，其中症状和体征管理得分为(50.71±11.93)分，并发症预防得分为(10.64±3.39)分，各条目得分情况见表2。其中69例(占12.92%)表示即使在家出现呕吐或腹泻，透析前也从未告知护士；100例(占18.73%)表示出现发热时从未关注内瘘是否正常；248例(占46.44%)表示在透析结束后从未佩戴护腕保护动脉瘤；90例(占16.85%)表示在睡觉时从未采取措施避免枕压内瘘侧手臂。

表2 血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为得分情况(分，

2.3 血液透析患者的动静脉内瘘自我护理行为与心理弹性的相关性分析 本研究结果显示，血液透析患者的心理弹性总分与动静脉内瘘自我护理行为总分无明显相关性，心理弹性总分与症状与体征管理得分、并发症预防得分呈显著正相关(P<0.01)，见表3。

表3 血液透析患者的动静脉内瘘自我护理行为与心理弹性的相关性分析(n=534)

2.4 影响血液透析患者的动静脉内瘘自我护理行为的变量重要性评分及排序 以血液透析患者的动静脉内瘘症状与体征管理为因变量，以单因素分析有意义的因素(性别、文化程度、户口所在地、婚姻状况、内瘘失功史、每周透析次数、心理弹性)为自变量；以血液透析患者的动静脉内瘘并发症预防得分作为因变量，以单因素分析有意义的因素(性别、户口所在地、文化程度、居住方式、医疗付费方式、心理弹性)为自变量(变量赋值情况见表4)，分别构建随机森林模型。

表4 变量赋值情况表

结果显示，每周透析次数、文化程度、心理弹性是影响血液透析患者的动静脉内瘘症状与体征管理的重要影响因素；文化程度、医疗付费方式、户口所在地是影响血液透析患者并发症预防的重要影响因素(见表5和图1)。

表5 自变量编码及重要性评分(%IncMSE，×10-2)

图1 影响血液透析患者的动静脉内瘘自我护理行为的变量重要性排序

3 讨论

3.1 MHD患者动静脉内瘘自我护理行为现状分析 本研究结果显示，MHD患者动静脉内瘘自我护理得分总分为(61.30±13.85)分,处于中等水平，与YANG等[16]对于8个血液透析中心的216例AVF患者的研究结论相似，超过一半的血液透析患者动静脉内瘘自理行为仍然处于中低水平。可能原因与本研究中患者的文化程度较低，434例(占81.27%)仅为初中及以下学历有关。其中有46.44%的患者表示在透析结束后从未佩戴护腕保护动脉瘤，得分最低；18.73%的患者表示出现发热时从未关注内瘘是否正常；16.85%的患者表示在睡觉时从未采取措施避免枕压内瘘侧手臂，分析原因可能患者对于维持血管通路功能的重要意义不够重视，血管通路的预防性维护意识相对欠缺[17-18]。因此，建议医护人员应该采用健康宣传手册、宣传视频等方式，利用互联网等工具为患者提供健康指导及宣教，针对年轻、文化程度高等患者可以采用微信、宣传手册等方法进行健康教育，而针对年龄大、文化水平较低的患者，首先应该向患者及其主要照顾者反复强调动静脉内瘘自我管理的重要性，再次基础上采用宣传视频等简单形象的方式向患者讲述动静脉内瘘可能出现的并发症症状和体征，提高患者的自我护理意思，便于患者日常自我护理中可有效识别[19]。

3.2 MHD患者动静脉内瘘自我护理行为的影响因素分析 本研究结果显示，每周透析次数是影响MHD动静脉内瘘患者症状与体征管理重要性排序第一的影响因素。本研究中每周透析3次及以上的患者在症状与体征管理维度得分明显高于每周透析2次或1次的患者。分析原因可能是透析次数增加可以增加与医护人员直接交流的机会，而与医护人员直接交流是患者选择最多的健康教育形式[20]。科学的健康教育是创建理想血管通路的保证，也是提高血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为，减少并发症，延长AVF使用寿命的保障[21-23]。

本研究中文化程度是影响MHD动静脉内瘘患者症状与体征管理与并发症预防重要性排序前两位的影响因素。与LI等[24]的研究发现相似，教育程度是影响血液透析患者自我护理水平的重要因素。可能的原因是本研究中超过80%的患者为小学、初中学历，文化层次低，缺乏获取相关知识的能动性。对知识理解度和接受度较低，同时其知识获取途径亦较少，导致患者自我管理意识薄弱，自我管理行为欠缺。知识水平直接影响病人血管通路的选择，有效的自我护理需要有医护人员为其提供正确的知识的指导[25]。

本研究结果显示，医疗付费方式是影响MHD动静脉内瘘患者并发症预防重要性排序第二的影响因素。本研究结果显示，非医保患者并发症预防维度得分低于医保患者得分。该影响因素不同于郭悦[26]等的研究结论。可能的原因是长期高频率的血液透析会给非医保患者及其家庭带来沉重的经济负担，进而导致患者自我感受负担增加，随着透析时间的增加，长期的心理压力导致患者失去对疾病治疗的信心，出现生活自理能力的进一步下降[27-28]。在有医保或公费医疗的情况下，患者在经济方面的压力相对较小，在涉及动静脉内瘘并发症预防需求时，更有能力承担其带来的负担，具有预防和学习主动性更强。因此，建议医护人员更需要特别关心非医保患者的生活和心理情况，采取有效的措施鼓励其采取积极的治疗和防护方法，积极为深度贫困的患者提供申报医疗绿色救助通道的方法，帮助患者解决就医难、看病贵的问题。

本研究结果显示，心理弹性是MHD动静脉内瘘患者症状与体征管理重要性排序第三的影响因素。本研究显示，心理弹性总分与血液透析患者动静脉内瘘症状与体征管理得分呈显著正相关。该研究结果与彭慧妍等[29]的研究结果相一致，心理弹性高的患者有着更好的自我管理能力，可能的原因是，良好的心理弹性能使人提高对自身生活质量的评价，使之拥有积极的应对方式和健康的心理水平[30-31]。MHD治疗周期长,患者需长期忍受反复穿刺痛苦和病痛折磨,从而产生一系列焦虑的情绪，积极调整心理状态是疾病治疗护理的重要手段，因此建议医护人员应该关注MHD患者的心理状态，组建多学科合作团队，及时为患者提供良好的心理帮扶。

4 结论

本研究结果显示，维持性血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为处于中等水平。每周透析次数、文化程度、医疗付费方式、心理弹性是血液透析患者动静脉内瘘自我护理行为的重要影响因素。建议医护人员根据影响因素，为MHD患者实施针对性的医护措施，制定个性化的健康教育模式，帮助患者建立良好的自我护理行为，提高患者自我护理和管理能力。