经直接前方入路切开复位与闭合复位治疗股骨颈骨折的疗效对比*

2021-08-26曾建伟曹飞陈鑫李程

西部医学 2021年8期

曾建伟曹飞陈鑫李程

(成都市第一人民医院骨科，四川成都 610041)

髋部骨折是临床上十分常见的疾病，严重威胁人类的健康和生活质量[1]。股骨颈骨折约占髋部周围骨折53.3%，全球每年约有150万人遭遇股骨颈骨折，预计到2050年甚至可达630万[2-3]。股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死的几率高达14.3%，骨折不愈合率达9.3%[4-5]。一旦发生股骨头缺血坏死将导致患髋疼痛和患肢功能障碍，造成严重的社会经济负担。

如何有效地降低骨折不愈合和股骨头缺血坏死的发生成为股骨颈骨折治疗的难点和热点。目前国外学者多主张切开复位内固定，认为可提高复位质量，有利于骨折愈合；而国内学者多选择闭合复位内固定，可避免损伤股骨颈周围软组织，有利于保护股骨头血供，降低股骨头缺血坏死风险。何种手术方式更有优势，临床上仍存在争议[6-7]。因此，本研究拟对比分析经直接前方入路(Direct Anterior Approach,DAA)切开复位与闭合复位经皮微创内固定的临床疗效，为股骨颈骨折外科治疗的选择提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年12月～2018年12月因股骨颈骨折于我院骨科行股骨颈骨折复位空心螺钉内固定治疗的92例患者为研究对象。纳入标准：①18岁<年龄<65岁。②从受伤至手术时间<3周。③采用3枚空心螺钉内固定。④患者对治疗方案知情同意。⑤随访资料完整，随访时间达到1年。排除标准：①病理性骨折。②既往有酗酒或长期激素使用史。③合并其他部位骨折。④既往有髋部周围骨折病史[8]。

1.2 方法

1.2.1 分组将92例研究对象按随机数字表法分为切开复位组和闭合复位组，每组46例，并收集两组患者的基本资料(年龄、性别、骨折Garden类型、体重、从受伤到手术治疗时间、术中出血量和手术时间)。所有患者知情同意并经医院伦理委员会批准，且手术均由同一医疗团队完成。

1.2.2 手术方法切开复位组：待麻醉成功后患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。于髂前上棘偏下3 cm、偏后2 cm纵行切开长约6 cm手术切口，钝性分离皮下组织至深筋膜，避免损伤股外侧皮神经；切开深筋膜，经缝匠肌与阔筋膜张肌、股直肌与臀中肌间隙至前方关节囊，暴露Hueter间隙时一般可见旋股外动静脉血管束，予以电凝或结扎；倒“T”形切开关节囊，分别于股骨颈上下放置Hoffman拉钩，显露股骨颈骨折断端；于股骨头内打入两根2.5克氏针以复位时控制股骨头的方向，适度向下向内牵引患肢复位骨折断端，待骨折复位满意后于外侧经皮呈倒“品”字打入3根克氏针并拧入7.3 mm空心拉力螺钉(威高，中国)至关节软骨面下5 mm固定骨折；放置引流管，不修复关节囊，逐层关闭伤口。

闭合复位组：待麻醉成功后置患者于骨科牵引床，牵引患肢，C臂透视引导下适度内收、内旋或外旋患肢直至骨折复位满意。常规消毒、铺巾；于外侧经皮呈倒“品”字打入3根克氏针并拧入7.3 mm空心拉力螺钉(威高，中国)至关节软骨面下5 mm固定骨折；关闭伤口。

1.2.3 术后处理术后24 h内予以头孢呋辛预防感染，术后6 h后给予低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓，术后第1 d开始进行双下肢肌肉等长、等张收缩练习，同时进行患髋Harris功能评分。术后3月内扶双拐患肢无负重下地活动，术后3～6月根据复查X线片部分负重，术后6月开始扶单拐并逐渐过渡至完全负重。术后1、3、6、12和24月门诊随访，复查X线片，了解骨折愈合情况以及是否发生股骨头缺血坏死，同时进行患髋Harris功能评分。

1.2.4 疗效评价指标术前骨折Garden分型，术后Garden复位指数，手术相关并发症(如大腿外侧皮肤麻木，伤口感染)；术后第1 d、3月、6月、12月和24月患髋Harris功能评分；术后2年骨折未愈合率和股骨头缺血坏死发生率。

2 结果

2.1 两组一般资料比较本研究共纳入92例患者，每组46例。两组患者性别、身高及体重比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但切开复位组年龄大于闭合复位组(P<0.05)。两组患者术前骨折Garden分型、从受伤到手术治疗时间无明显差异(P>0.05)。切开复位组术中出血量和手术时间大于闭合复位组(P<0.01),见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 患者手术前后影像学检测所有患者术前、术后1月、6月、12月及24月门诊随访，复查X线片，结果显示切开复位组和闭合复位组患者术后6月骨折愈合均较好，无明显并发症,见图1。

图1 两组术前及术后1、6、12和24月患者股骨颈X光片

2.3 两组术后疗效比较切开复位组患者术后Garden复位指数(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ=20/20/6/0)优于闭合复位组(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ=16/20/8/2)，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2年切开复位组4例出现股骨头缺血坏死，闭合复位组10例，差异有统计学意义(P=0.01)；术后2年切开复位组2例出现骨折不愈合，闭合复位组4例，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后第1 d、术后3月和术后24月患髋Harris功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后6月和12月患髋Harris功能评分比较，切开复位组优于闭合复位组(P<0.05)，见表2。切开复位组1例患者术后出现因股外侧皮神经损伤而导致的大腿前外侧皮肤麻木，术后半年完全恢复；其余患者均无伤口感染及股外侧皮神经损伤表现。

表2 两组术后髋关节功能比较

2.4 影响股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率的相关因素 Spearman相关分析发现，术前骨折Garden分型与股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率呈显著正相关(R=0.521,P<0.001)；年龄、性别、BMI、从受伤到手术时间、手术方式和Garden复位指数与股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率均无相关性(P>0.05)，见表3。Logistic多元回归分析发现，上述影响因素与股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率均无相关性(均P>0.05)，见表4。

表3 影响股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率的相关因素(Spearman相关分析)

表4 影响股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死发生率的相关因素(Logistic多元回归分析)

3 讨论

股骨颈骨折内固定术后股骨头坏死的发生率波动于8.1%～37.2%，发生股骨头坏死的时间平均为伤后17月[8]。股骨颈骨折术后股骨头坏死的影响因素主要包括术前因素(年龄、体质量指数、术前牵引、受伤至接受手术时间、老年合并病、是否在冬季受伤)、术中因素(切开或闭合复位、空心钉数量、空心钉固定方式和位置)及术后因素(卧床或下地负重时间、空心钉是否取出、间断取钉与一次性取钉)等方面[9-11]。但哪种因素起决定作用，尚不明确。

王永安等[12]认为股骨颈骨折需急诊手术，最好伤后24 h内手术。因为股骨颈骨折24 h内骨折断端的出血淤积于关节囊内，形成所谓“填塞效应”，骨折移位可进一步增加关节囊内压力，影响股骨头血供[13]。超过24 h再行手术治疗，术后发生股骨头坏死的风险将增加[14]。但Popelka等[15]指出对于术前存在移位的股骨颈骨折，早期手术并不能降低股骨头缺血坏死的发生率。Razik等[16]甚至指出手术时机并不是股骨头缺血坏死的影响因素。本研究结果也发现，手术时机与股骨颈骨折后股骨头缺血坏死无相关性。

目前研究认为股骨颈骨折治疗最重要的是解剖复位[17]。只有完全的解剖复位才能达到最佳的抗旋、抗张和抗剪切应力[18]。Palm等[19]认为良好的骨折复位可增加骨折愈合率并减低股骨头缺血坏死的风险，同时降低术后患髋疼痛。新近研究提出，应力的传导与分布在股骨头坏死形成机制过程中的作用[20]。若股骨颈骨折术中复位不佳，术后人体的应力分布与原骨小梁不一致，可增加骨小梁的剪切应力，而这种非正常的持续性应力可导致骨小梁的损伤，继而引起股骨头的坏死[21-22]。相对于闭合复位，切开复位可显露骨折断端，方便术中复位以及提高复位精准度，同时可减少术中透视次数[23-24]。也有研究认为，切开复位与闭合复位股骨颈骨折复位质量无明显差异[25]。本研究发现，切开复位组术后复位质量优于闭合复位组，但两组术后骨折愈合率无差别。

股骨颈骨折Garden分型可以反应骨折时股骨颈所承担的暴力和骨折移位程度，在一定程度上可反应股骨颈局部损伤程度。滕延斌等[26]研究发现，骨折Garden Ⅲ、Ⅳ型是股骨颈骨折内固定术后骨折不愈合或畸形愈合的危险因素之一。本研究发现，股骨颈骨折Garden分型与股骨颈骨折术后股骨头缺血坏死呈正相关，与龄、性别、BMI、从受伤到手术时间、手术方式和Garden复位指数等因素无相关性。

本研究尚存在不足之处：①未做到严格的随机双盲对照；随访时间仅有24个月，缺乏更长时间的随访观察结果，样本数量较少，可能导致本研究结果存在一定偏倚。②骨头坏死的评价采用的是X线片结果，未采用MRI或CT检查，可能存在早期股骨头坏死的漏诊，对实验结果一定影响。本研究组将进一步纳入更多病例，采用CT检查进行长期随访，以进一步验证本研究结果。