OLIF与PLIF治疗腰椎管狭窄症的临床疗效比较*

2021-08-26原静晨宋洁富王小健安奇君马技梁庆元赵中涛

西部医学 2021年8期

原静晨宋洁富王小健安奇君马技梁庆元赵中涛

(1.山西医科大学，山西太原 030001； 2.山西医科大学附属人民医院，山西太原 030012)

腰椎管狭窄症(Lumbar Spinal Stenosis，LSS)由腰椎退行性变等各种因素引起，可导致双下肢麻疼，严重时还会出现神经性间歇性跛行、瘫痪等，影响患者正常工作生活。腰椎椎体间融合术治疗LSS效果显著[1]。随着脊柱外科手术的不断创新，手术器械不断改良以及微创理念逐渐普及，选择多种手术方式治疗LSS已经成为更广泛的趋势[2]。后路椎间融合术(Posterior Lumbar Interbody Fusion，PLIF)是治疗LSS的经典传统术式，可获得满意的临床疗效，但同时也存在创伤大、潜在神经根损伤等风险，不利于中老年患者的耐受。斜外侧椎间融合术(Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF)由Mayer在1997年提出，Silvestre等在2012年首次描绘[3-4]，为一种相对较新的经腹膜后间接减压融合术式，近年来逐渐推广，已广泛应用于LSS、退变性腰椎侧凸、邻椎病等腰椎疾患的手术治疗[5-6]。本研究回顾性分析山西医科大学附属人民医院行OLIF与PLIF术的50例LSS患者资料，旨在比较两种术式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取山西医科大学附属人民医院骨科脊柱病区2017年6月～2019年6月收治的50例LSS患者为研究对象，均由同一高年资医师分别行OLIF与PLIF术。纳入标准：①临床症状表现为腰痛伴随下肢麻木、疼痛，伴或不伴有间歇性跛行，通过6个月及以上定期保守支持治疗，症状仍未缓解者。②影像学手段确定为单节段腰椎管狭窄症，伴或不伴腰椎Ⅰ、Ⅱ度滑脱。排除标准：①重度椎体滑脱(≥Ⅲ度)。②受过外伤或先天因素致椎管狭窄。③二次手术者。④椎间盘严重钙化。⑤合并严重骨质疏松症、伴有精神心理疾患以及合并严重心脑血管疾病者等。

1.2 手术方法 OLIF：全麻，右侧卧位，C臂透视定位后于左下腹腋前线与病变节段椎间盘中点前方3～5 cm处作斜形切口，逐层钝性分离至椎体显露，此时已达腰大肌前缘与髂血管间隙，再次透视后置入逐级扩张器撑开通道，去除纤维环、髓核，利用刮匙等专用手术器械处理软骨终板，置入试模确认融合器型号，再行透视后置入填塞异体骨的融合器，放置引流管并逐层严密缝合。

PLIF：患者入室全麻，体位摆至俯卧位，于腰部后部中间行取一个切口，完成对椎旁组织的分离后精确置钉至椎弓根，进行部分椎板切除，轻柔牵开神经根与硬膜囊，然后行间盘切除并完全减压，将软骨终板刮除，放置塞满自体骨的尺寸合适的融合器，将连接棒弯折合适与上下椎弓根螺钉连接并加压固定，透视后放置引流管并逐层严密缝合。

1.3 术后处理抗感染、镇痛等，视引流量情况拔管后佩戴腰围适度下地活动锻炼，复查血细胞分析、X线，3个月内不允许承重及剧烈腰部活动。

1.4 疗效评估指标分析两组患者下地时间、住院时长、Hb减少量(检测术前及术后第1天的血红蛋白值，并比较下降值)、切口长度、手术用时、术中出血，随访记录VAS、ODI在手术前后的评估分值，测量影像学指标并观察椎间融合情况，并发症情况。

影像学指标测量：术前、术后1年前后椎间隙高度、椎间孔高宽度、椎管前后矢状径(Anteroposterior Diameter，APD)及椎管横断面积(Cross-Sectional Area，CSA)。APD定义为椎间盘或椎体后缘到黄韧带前缘的直线距离；CSA定义为前方以椎间盘或椎体后缘为界，后方以黄韧带前缘为界，两侧以神经根外缘为界所构成的区域面积，见图1。

图1 影像学测量指标

1.5 统计学分析数据采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，组内用配对t检验及方差分析，组间用独立样本t检验，病变部位用Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较两组患者随访时长、性别、年龄、病变部位比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组围手术期指标比较 OLIF组下地时间、住院时长、Hb减少量、切口长度、手术用时、出血量少于PLIF组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.3 两组VAS和ODI评分比较术后1个月， OLIF组VAS评分与PLIF组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；两组各时间段ODI评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组手术前后VAS及ODI比较

2.4 两组影像学指标及椎间融合情况术后，两组前后缘椎间隙高度、椎间孔高宽度、APD、CSA与术前相比，差异有统计意义(均P<0.05)。术后1年，后缘椎间隙高度恢复方面，OLIF组与PLIF组相比，差异有统计学意义(P<0.05)；其余测量指标比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。OLIF组21例完全融合，融合率95.24%；PLIF组均完全融合，融合率100%。

表4 术前与术后1年X线/CT比较

2.5 两组并发症情况 OLIF 组1例腰大肌损伤，1例术后Cage沉降，1例暂时性左下肢麻木疼痛。PLIF组感染1例，短暂性下肢麻疼伴腰痛2例，切口发红伴水疱2例，脑脊液漏1例。

2.6 典型患者影像学资料 OLIF患者，女性，68岁，A～C为术前X片以及CT，D～F为术后1月X片及CT，可见前后缘椎间隙高度、APD、CSA较术前明显增加，见图2。PLIF患者，男性，81岁，A～D为术前X片以及MRI，E～F为术后1年复查所拍，可见椎间已融合且APD、CSA较术前明显增加，见图3。

图2 行OLIF治疗的患者影像学资料

图3 行PLIF治疗的患者影像学资料

3 讨论

近年来，腰椎退行性变所致椎管狭窄的发病率呈逐渐升高趋向，保守治疗效果甚微。而腰椎椎间融合术临床效果显著。前入路对椎前方组织损伤较大且难于同时行减压、内固定等，逐渐被PLIF所取代，但PLIF对脊柱后方结构破坏大，因而出现诸多改良、微创术式如OLIF，但每种术式都有其优缺点，且仍处于探索过程中。

PLIF融合率更佳，后部暴露使神经根极好可视化，可完全去除神经根管的软组织和骨性结构，从而确保神经根减压的彻底性[7]。其相对OLIF来言，学习曲线也较为平缓。本研究中PLIF在CSA恢复方面较好，但患者临床效果改善程度较OLIF并不显著，可能是由于CSA存在一个阈值，但目前对于这个界定并没有统一的评价指标[8]。尽管PLIF疗效已得到长期证实，但其仍存在因手术入路导致的一系列并发症：术中出血较多、创伤较大、恢复较慢。有报导称其很容易引起肌间静脉血栓形成，这是因为手术过程中神经根刺激增加且术后更晚下床活动及功能锻炼[9]。故对于PLIF的改良术式一直处于探讨中，包括微创后Wiltse入路、皮质骨轨迹螺钉以及超声骨刀在术中的应用以及改良术式MIS-PLIF的进展[10]。

OLIF手术切口小，避免分离椎旁肌肉，不用切除椎板、关节突关节以及后纵韧带，对椎管干扰少，避免了潜在的神经根损伤以及硬膜撕裂的风险，有效降低对脊柱稳定性的影响，有助于椎间融合稳定性。因需保护髂腰静脉，术中处理较为谨慎，术中出血可显著降低。OLIF较PLIF在对于后缘椎间隙高度恢复方面有优势，因OLIF可更彻底地摘除椎间盘并通过后纵韧带的张力带作用，提供更大的植骨面积并置入较大尺寸融合器且整体坐落于骺环，更有利于术后椎间融合[11]。吕飞等[12]证实，OLIF术后患者炎症指标水平均显著降低。本研究结果显示，术后1月VAS OLIF较PLIF比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这提示OLIF可减轻患者疼痛程度，促进更快康复。

本研究中1例左下肢暂时性麻木疼痛，1例患者感术后腰大肌无力，1例术后Cage沉降且存在明显神经压迫症状予以翻修。 Li等[13]对1453例患者进行系统评价得出，术中严重损伤大约有1.5%，而术后并发症发生率为9.9%且大多为暂时性。常见的术后并发症是大腿麻木和臀部屈曲无力，其他罕见的并发症包括交感神经链损伤所致双下肢皮温不等、尿道损伤、血管损伤、一过性肠梗阻等[14-17]。OLIF对于高度腰椎滑脱、椎间盘突出钙化、严重中央椎管狭窄以及侧隐窝骨性狭窄患者则不适用[18]。在L5-S1节段，血管解剖结构错综复杂，要求经验丰富的医师对血管解剖结构进行全面评估[19]。

近年来，无需额外椎弓根螺钉固定的OLIF可取得良好的临床效果。单独行OLIF组的Cage沉降发生率高于联合固定组[20]。本研究中OLIF患者术后1年融合率为95.24%。Kim 等[21]报道了29例OLIF联合后路椎弓根螺钉固定的患者，术后1年融合率为92.9%。Lin 等[22]评估了52例单独行OLIF的患者，术后1年融合率为81.9%。对于其是否需要联合后路固定仍需大量临床数据证实。

本研究建议：①定位准确，切口需合理设计。②术中需轻柔牵拉腰大肌，将电刀的使用减少至最低限度，正确放置通道。③建议在切除椎间盘、处理椎板软骨过程中确保方向正确，依次轻柔钝性剥除，保护终板完整性。④选择合适型号的椎间融合器。⑤若患者BMI大于30 kg/m2，骨质疏松(T<-1)，伴有腰椎不稳，大于等于三个节段的融合或术中不慎损伤终板时可以考虑联合后路椎弓根螺钉固定[23]。⑥肥胖并不能认为是OLIF术的绝对禁忌症，但术前应告知患者相应的并发症及后遗症的风险可能会增加。⑦术后避免过早负重。