颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术患者围术期综合干预对脑血循环及神经功能恢复的影响

黄亚娟 董云天 毛晓红 韩昕媛 樊丰势 李岩 杨芳 刘维丽

烟雾病(moyamoya disease)是以大脑前、中动脉起始段及双侧颈内动脉终末端发生不明原因的进行性狭窄或闭塞，并引起颅底血管网异常的一种脑血管病[1]。目前，临床治疗该病的首选方式是外科手术，其中STA-MCA术为首选术式，能够有效改善患者脑部血液循环[2]。虽有效的手术治疗可改善患者临床症状及其生活质量，但因多数患者对烟雾病的认识存在很多盲区，加之，STA-MCA术为高风险手术，且患者手术效果与护理质量密切相关。对此，本研究对行STA-MCA术患者实施围术期综合护理干预，以探讨该护理模式对患者脑血循环及神经功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月至2018年12月在我院进行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥手术治疗的64例患者作为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组32例。观察组男9例，女23例；年龄38～69岁，平均(45.18±9.33)岁；发病类型：出血7例，梗死13例，短暂性脑缺血发作12例；铃木分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期9例，Ⅳ期19例。对照组男8例，女24例；年龄39～71岁，平均(45.26±9.42)岁；发病类型：出血9例，梗死12例，短暂性脑缺血发作11例；铃木分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期10例，Ⅳ期18例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组实施常规护理干预，观察组在常规护理基础上加用围术期综合护理干预。

1.2.1 心理干预:由于MMD的发病率较低，大多数患者对该病认识不足，对治疗存在很多盲区。此外多数患者术前伴有神经系统症状，易出现恐惧、焦虑等负性情绪，使得局部脑血流量增多，进一步加重病情，进而使手术效果受到一定程度的影响。术前护理人员对手术患者进行有效的一对一疏导，使其情绪保持平稳，并重建战胜疾病的信心；并根据患者的个性差异，由主治医师向其介绍手术方法、路径、手术风险、成功率，以及日后生活中的相关注意事项，同时向患者发放围术期宣教手册，加深患者对疾病的认识，减轻焦虑紧张的情绪，能够更好的配合治疗和护理。

1.2.2 术前准备:围术期需保证患者体内电解质平衡，增强机体免疫力，根据患者的病情为其制定有针对性的、科学的饮食方案。日常饮食以易消化，富含粗纤维、维生素、蛋白质类食物为主，同时注意食盐和脂肪的摄入，避免进食油腻、刺激性强的事物，以免出现便秘。此外，嘱患者多进食坚果、水果等事物。同时还需为患者创造一个舒适、温馨的病房环境，减少不良刺激。术前进行血常规、心电图、胸片等检查，并于术前12 h禁食，8 h禁饮。

1.2.3 体位训练[3,4]:烟雾病STA-MCA手术中患者多采用头颈单侧偏向或头低俯卧位，加之手术过程中存在着较多不确定因素，有可能导致手术时间延长，若患者长时间保持同一体位，有可能引起颈部斜方肌拉伸损伤。术前1周与手术医师确定患者手术体位，并由护理人员对其进行手术体位训练，训练初始以15 min为限，3次/d，随后根据患者的训练情况逐渐延长训练时间。

1.2.4 术中干预:进入手术室后，根据麻醉师的要求协助患者摆放好适宜手术体位。术中操作时，密切观察患者颅内动脉血管搏动和静脉血管充盈度。

1.2.5 术后生命体征监测:手术结束后，若患者麻醉未苏醒，宜采取去枕平卧位，以保持呼吸道通畅。常规监测患者血压波动情况，稳定血压有助于促进脑功能恢复，若血压过高易引发脑出血，血压过低则可因脑血流量灌注不足而出现脑出血[5]。

1.2.6 术后体位管理:患者术后需在72 h内保持卧位，以免引起血压较大波动。待血压平稳后，可适当垫高肩部，以便硬脑膜与颅底结合。避免在手术切口部位及切口附近施加压力，切口应当予以减压包扎，避免压迫搭桥血管。

1.2.7 术后用药管理:术后由护理人员对患者进行严密监护，并记录尿量。遵医嘱给以止痛、脱水、营养神经等治疗，并向主治医师汇报患者的24 h尿量，以便及时调整入量，保证充足的血容量。

1.2.8 运动指导:护理人员积极引导患者术后加强体育锻炼，以有氧运动为主，如散步、打太极、打乒乓球等方式，体育运动不仅有助于增强患者免疫力，还能够促进血液循环，减少心脏负荷，降低术后并发症发生率。

1.2.9 随访管理:指导患者术后常规服用抗凝药物，由护理人员向患者及家属讲解服药的注意事项，同时告知患者定期到院检测凝血功能等指标的重要性，并根据检测结果调整抗凝药物的服用。并采取电话随访、上门随访或门诊随访的方式了解患者基本情况，一旦出现问题立即到院就诊。

1.3 观察指标 (1)脑血循环：应用经颅多普勒(TCD)检查平均血流速度和血管搏动指数。(2)血压监测：应用无创性携带式动态血压检测仪检测患者的血压状况，包括SBP、DBP。(3)神经功能状况评估[6]：采用改良版Rankin量表(mRS)进行评估，评分标准：0分：完全无症状；1分：有症状但无明显功能障碍；2分：轻度残疾；3分：中度残疾；4分：重度残疾；5分：严重残疾。评分越高，表明患者预后越不理想。

2 结果

2.1 2组患者脑血循环比较 在临床不同护理干预下，2组患者的平均血流速度加快，血管搏动指数降低，且观察组以上指标的改善情况均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者脑血循环比较

2.2 2组患者干预前后血压变化 在临床不同护理干预下，2组的SBP、DBP均降低，且观察组的降低程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者干预前后血压变化

2.3 2组护理干预前后mRS评分比较 经综合干预，2组mRS评分均降低，并随着干预时间的延长，降低越显著(P<0.05)；2组干预后同一时间点的mRS评分相比，观察显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组护理干预前后mRS评分比较 n=32,分,

3 讨论

烟雾病是引起患者脑卒中的常见原因之一，有研究认为该病的发生可能与免疫系统、炎症反应、遗传、钩端螺旋体感染等有关，目前尚无有效的治疗方案进行根治[7,8]。针对该病的治疗可分为内科治疗和外科治疗，其中内科治疗多采用对症治疗，但效果甚微，且极易导致病情进展或复发[9]；外科手术作为目前治疗烟雾病的主要方法，分为直接血管重建术与间接血管重建术，主要术式有STA-MCA术、枕动脉-PCA吻合术枕动脉或耳后动脉-MCA分支吻合术、EDMS脑-肌肉-动脉血管融合术(EMAS)、脑-硬脑膜-动脉-肌肉血管融合术(EDAMS)等，在众多术式中以STA-MCA术为治疗该病的首选术式[10]。STA-MCA术可对颈外动脉系统分支与颅内血管进行直接吻合，能够快速增加脑部血供，改善患者的神经功能[11]。此外，STA-MCA术可通过颞浅动脉和大脑中动脉皮层支吻合，促使血管内的剪切力增加，从而提高脑内灌注压，并与缺血区域形成压力梯度，进而改善脑内局部血液循环[12,13]。但因STA-MCA术为临床高风险手术，因而有效的围术期护理干预对增强手术效果至关重要。本研究中，经临床护理干预后，2组的平均血流速度增加，血管搏动指数降低，且观察组的改善情况优于对照组(P<0.05)。提示围术期综合护理干预有助于提高患者心理素质，提升治疗信心与加强手术配合度，进而增强手术治疗效果。此外，观察组患者的血压降低情况要优于对照组，提示围术期综合护理干预不仅能够放松躯体，还有助于放松大脑，舒张小动脉，血压也随之降低，并趋于正常[14]。

围术期综合护理干预强调以患者为中心，通过对患者进行全方位的护理，包括心理干预、术前准备、体位训练、术中干预、术后生命体征监测、术后体位管理、术后用药管理、术后运动指导及术后并发症干预等方面，通过术前对患者进行心理疏导、疾病知识讲解以及手术的充分准备，减轻患者的焦虑紧张的情绪，增强其战胜疾病的信心，并为手术的顺利进行提供了保障[15]；术中各医护人员严密的配合，使患者能够平稳的、正常的完成手术[16]；术后科学的有效护理干预，有助于增强机体的免疫功能，使患者安全度过术后危险期，并促使患者术后快速康复[17]。本研究结果显示，经临床护理干预，2组的mRS评分均降低，且随着干预时间越长降低程度越显著，且观察组在同一干预时间点的mRS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明围术期综合护理干预在改善患者术后神经功能方面有着显著的效果。

综上所述，对行STA-MCA术治疗的烟雾病患者行围术期综合护理干预有助于改善患者的脑血循环，维持血压稳定，促进其神经功能的恢复。