高频振荡通气治疗重症早产儿呼吸窘迫综合征的临床分析

张晓丽

(兰陵县人民医院，山东 兰陵 277700)

常频机械通气(Conventional mechanical ventilation，CMV)已被证实是治疗新生儿呼吸窘迫综合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的一种有效方法，但对于重症NRDS往往需要较高的气道压力，易造成气压伤，导致症状性动脉导管未闭(Patent ductus arteriosus，PDA)的发生。高频振荡通气(High frequency oscillatory ventilation，HFOV)也是目前治疗重症NRDS常用方法，但在减少呼吸机的各种急慢性并发症的结论上仍存在争议。为此，本研究对HFOV和CMV治疗NRDS的安全性和疗效性进行了探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3月—2019年3月本院收治的需行气管插管机械通气治疗的90例早产儿RDS作为研究对象。纳入标准：出生时间<24 h，胎龄≤34周；床边胸片显示NRDS Ⅲ～Ⅳ级，使用肺表面活性物质(PS)前完成检查；氧合指数(OI)≥16[1]；血气分析系入院半小时内股动脉抽血完成：在FiO2≥60%时，仍存在PaO2<50 mmHg, PaCO2≥50 mmHg；患儿经入院后复温、吸氧、清理气道后呼吸增快(>60次/min)、呼吸呻吟、皮肤紫绀、三凹征无改善或进行性加重或出现反复的呼吸暂停[2]；临床资料完整的患儿；患儿家长已签署知情同意书。排除标准：伴合并呼吸道先天性畸形者；伴先心病、重度窒息、胎粪吸入综合征者；严重感染或有对本研究结果产生影响的疾病[3]。NRDS的诊断标准及机械通气指征见参考文献[4]。将纳入患儿随机分为两组，各45例。两组一般资料见表1。本研究获得医院伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较[ n(%)]

1.2方法

1.2.1基础治疗 患儿入院后进行生命体征的检测，予以复温、保持气道通畅，给予抗生素预防感染、预防出血、早期应用PS及咖啡因[5-6]。根据患儿年龄及体重进行补液，加强患儿营养支持治疗。定期进行血气分析、头颅彩色多普勒超声、床边胸片等检查。

1.2.2呼吸机治疗 对照组：利用小儿呼吸机(德国Stephanie)进行治疗，初设参数：吸气峰压(PIP)15～25 cmH2O、呼气末正压(PEEP)5～6 cmH2O、呼吸频率(RR)40～60次/min，吸气时间(Ti)0.4～0.6 s，氧流量8～12 L/min，调节吸入FiO2至目标SPO2(88%～93%)，尽量以最低参数达到理想效果，结合患儿症状、体征及血气测定结果调整呼吸机相关参数，保证PaCO2在35～55 mmHg，PaO2维持在50～70 mmHg，pH≥7.25[7]。对于上机中烦躁的患儿适当镇静。观察组：采用婴幼儿高频振荡呼吸机(英国SLE5000)进行治疗，初设参数：平均气道压(MAP)为12～20 cmH2O，振幅(△P)一般为MAP两倍，但应调节△P至触到或看到胸部至腹股沟较明显的振动。振荡频率(F)为12～15 Hz，调节FiO2至理想SPO2(88%～93%)，胸部X线显示膈肌位于第8肋的下缘，不超过9～10肋间为其理想状态，应适时以血气分析结果以及患儿的临床表现为依据对呼吸参数进行调整[8]。

呼吸机撤离方案：患儿经治疗后，原发病好转，自主呼吸较平稳，血压、心率稳定，能耐受短时(<15 s)吸痰不会出现SPO2明显下降。血气分析结果维持在正常的范围至少12h以上，胸片X线下肺通气状况得到明显改善。对照组：PIP 15～16 cmH2O、PEEP 2～4 cmH2O、FiO2≤40.0%、RR≤10次/min；观察组：FiO2<40.0%、MAP6～8 cmH2O。可考虑撤机或转为经鼻持续正压通气(NCPAP)、头罩吸氧、鼻导管吸氧或箱内吸氧治疗，密切观察患儿生命体征。

1.3观察指标 治疗效果：撤机情况、死亡率、治疗时间、给氧时间、住院时间等；血氧指标：PaO2、PaCO2及OI值；并发症：如脑室内出血(IVH)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、肺出血、脑室周围白质软化(PVL)、症状性PDA、肺气漏(PAL)、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)支气管肺发育不良(BPD)、早产儿视网膜病(ROP)等。并随访至出院后6个月。

2 结果

2.1两组临床效果的比较 观察组撤机速度快于对照组，呼吸机治疗、撤机后给氧及总住院时间及均少于对照组。见表2。

表2 两组患儿呼吸机治疗临床效果的比较(n=45)

2.2两组患儿血气分析及氧合指数的比较 两种机械通气治疗后PaO2均呈上升趋势(F=9.83，P<0.01)，PaCO2及OI值呈下降趋势(F=10.22，11.97；P<0.01)，但观察组变化趋势优于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后PaO2、PaCO2及OI值的比较

2.3两组并发症的比较 观察组：存活43例，其中发生IVH4例、VAP2例、肺出血3例、PVL3例、症状性PDA2例、PAL2例、NEC2例、BPD2例、ROP3例，并发症发生率为34.88%(15/43)；对照组：存活41例，其中发生IVH8例、VAP3例、肺出血7例、PVL3例、症状性PDA6例、PAL6例、NEC5例、BPD9例、ROP10例，并发症发生率为78.05%(32/41)。两组并发症发生率比较有统计学意义(χ2=15.87，P<0.01)。

3 讨论

CMV治疗重度NRDS患儿存在较多的矛盾，如果应用低氧、低压力进行通气不能使肺血氧合状况得到改善，而应用高氧、高压力进行通气容易出现肺组织气压伤、容量伤、人机对抗和高氧相关并发症等。因此，选择恰当的机械通气方式治疗NRDS是取得理想效果的关键。HFOV具有频率高、潮气量小、MAP稳定等特点，能在不增加气压伤的情况下改善氧合进而促进气体的交换，以控制气漏和减少高浓度氧造成肺损伤的发生，该方式逐渐得到重症医学界的关注[9]。HFOV吸气和呼气均是主动的，有利于CO2快速排出，迅速改善患儿肺通气功能及换气功能。本研究显示，观察组PaO2、PaCO2及OI值改善程度均优于对照组。

机械通气治疗NRDS过程中可出现多种并发症，严重NRDS患儿会发生肺出血，主要与早产儿肺发育不成熟有关，另外患儿发生感染、缺氧及低体温后也容易诱发。CMV为改善低氧血症往往需要更高的压力，易导致支气管及肺泡破损而致肺出血；HFOV通过较恒定的MAP支撑肺泡阻止肺泡萎陷，可避免PIP对肺泡及支气管的损伤，故HFOV也是治疗肺出血的有效通气方式。HFOV的肺复张策略可使肺泡重新扩张，提高氧合，进而舒张肺动脉，降低其阻力，有利于减少PDA的发生。HFOV气体交换是在低潮气量、稳定的MAP下进行的，可避免PIP造成的肺气压伤，有利于减少PAL的发生。BPD也称作新生儿CLD，主要见于小早产儿，主要和早产儿肺发育不成熟有关，由于HFOV可以在较低的FiO2、高频率及低气道压力的条件下进行有效的气体交换，从而避免了气压伤以及高浓度氧所致的后遗症如BPD及ROP。本研究显示，观察组并发症发生率低于对照组。提示HFOV通气治疗NRDS具有较好的安全性。

综上所述，HFOV治疗NRDS能获得较高的近期疗效，迅速改善患儿肺通气及换气功能，降低并发症发生率，值得临床推广应用。