1例血、尿免疫固定电泳图谱不一致的处理与分析

成 平，周 翔，张三勇，姜文玲，许向青，朱雪婧，夏运成

中南大学湘雅二医院肾内科/肾脏疾病与血液净化学湖南省重点实验室,湖南长沙 410011

近年来，单克隆免疫球蛋白(M蛋白)相关疾病逐渐受到临床医生的关注与重视，涉及科室广泛，除血液科、肾内科对相关检查有较深了解外，大部分科室(如心内科、神经内科、消化内科、脊柱外科、老年病科、风湿免疫科等)对M蛋白检测技术和结果解读知之较浅，以致不能精准判断患者的病情进展及疗效。免疫固定电泳是利用区带电泳的分离作用与抗体特异性免疫沉淀标记作用相结合的定性检测技术，是目前对M蛋白检测与分型应用最多、最广的技术[1-2]。免疫固定电泳结果的解读存在较多主观因素，需要检验技术人员具有扎实的理论基础知识和丰富的阅片经验。本文拟借助1例不常见免疫固定电泳结果的处理与分析，以期提高临床、检验相关人员对M蛋白检测技术的深入了解和重视，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，女，57岁，发现无诱因双下肢水肿半月余。门诊检查示：尿蛋白定性4+，血清蛋白36.9 g/L，血肌酐55.1 μmol/L,以“蛋白尿待查”收入中南大学湘雅二医院肾内科。否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压及心脏病史，否认糖尿病及肾脏病史，无外伤及手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。查体：体温36.5 ℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压122/78 mm Hg。精神可，查体合作，问答切题，其他查体无阳性指征。

1.2方法

1.2.1免疫固定电泳 采用美国海伦娜(Helena)公司的全自动电泳仪spife3000及其原装免疫固定电泳试剂盒，按照标准操作规程对血清、尿液标本分别进行电泳和结果分析。β巯基乙醇处理：常规处理血清标本的β巯基乙醇浓度为1%，处理时间15～20 min。本文采用β巯基乙醇处理尿液标本，为避免稀释尿液标本，采用798 μL 尿液标本加入2 μL β巯基乙醇(巯基乙醇终末浓度为0.25%)，混匀静置15 min，再按常规尿液免疫固定电泳操作。

1.2.2游离轻链定量 采用美国贝克曼公司全自动特定蛋白分析仪IMMAGE800及英国BINDING SITE原装进口游离轻链试剂盒，以免疫比浊法进行游离轻链定量检测。

1.2.3其他 生化检测采用罗氏7600生化仪及配套试剂，免疫全套检测采用IMMAGE800及配套试剂，尿液蛋白检测采用西班牙BioSystems公司全自动特定蛋白仪BA400及配套原装试剂。

2 结 果

2.1患者血清和尿液常规免疫固定电泳图谱 血清常规免疫固定电泳图谱λ泳道可见特异性浓集条带，G、A、M泳道未见特异性条带。电泳图谱结果分析显示，M蛋白阳性，分型待定，免疫固定电泳需要进一步完善IgD、IgE及fλ。尿液常规免疫固定电泳图谱所有泳道未见特异性浓集条带，M蛋白阴性。见图1。

注： A为尿液免疫固定电泳图；B为血清免疫固定电泳图，箭头标注为单克隆条带。

2.2患者免疫球蛋白结果 IgG：4.49 g/L(7.51～15.60 g/L)，IgA：0.53 g/L(0.82～4.53 g/L)，IgM：0.29 g/L(0.46～3.04 g/L)，IgE：271.90 ng/L(0.00～691.40 ng/L)。本实验室常规开展血清游离轻链(FLC)定量检测，该患者血清游离定量结果 κ-FLC：6.9 mg/L，λ-FLC：535 mg/L，κ-FLC/λ-FLC：0.01，dFLC：525.1 mg/L。

2.3患者血清常规与非常规免疫固定电泳图谱 λ泳道可见浓集条带，但性质不明，之后血清免疫固定电泳加做了抗重链δ(IgD)、抗重链ε(IgE)、抗fλ。D、E泳道未见蛋白浓集条带，fλ泳道出现了与λ泳道浓集条带同水平位置阳性条带，见图2。

2.4尿液免疫固定电泳图谱 尿液中的轻链蛋白分子容易发生聚合而形成二聚体、三聚体、四聚体等，从而导致单克隆的轻链蛋白在电泳图谱上呈弥散分布。鉴于此，特对患者晨尿液标本采用β巯基乙醇(终末浓度为0.25%)处理，最终尿液免疫固定电泳图谱上λ泳道出现了弱阳性的浓集条带，但fλ泳道仍未见浓集条带，见图3。

注：A为未处理尿液免疫固定电泳图谱；B为β巯基乙醇处理后的尿液免疫固定电泳图谱(箭头处为弱阳性特异性浓集条带)。

2.5尿液标本经β巯基乙醇处理前、后游离轻链定量结果 鉴于尿液标本的常规免疫固定电泳与β巯基乙醇处理后的免疫固定电泳图谱结果不一致，特检测了处理前、后2份尿液标本的游离轻链浓度。结果显示，2份尿液标本的λ-FLC浓度相差近1倍，见表1。

表1 尿液标本经β巯基乙醇处理前、后游离轻链定量结果

2.6患者肾穿刺活检病理结果 免疫荧光(石蜡)：IgG(3+)、C1q(3+)、IgA(-)、IgM(-)、C3(-)、FIB(-)；肾小球：κ(+)阶段性沉积于系膜、λ(3+)线性沉积于毛细血管袢；肾间质：κ(-)、λ(3+)沉积于肾间质。刚果红染色：阳性。病理结果提示λ轻链型肾淀粉样变。

3 讨 论

M蛋白是骨髓前B细胞恶性增殖产生的一种均一性M蛋白，依据免疫球蛋白结构分为：完整型M蛋白、游离轻链型M蛋白、重链型M蛋白(极其罕见)[3-4]。临床检验中，利用免疫固定电泳技术检测M蛋白时需要同时检测血清和尿液标本，血清免疫固定电泳主要用于检测完整型M蛋白，尿液免疫固定电泳主要用于检测轻链型M蛋白。

该患者的常规血清免疫固定电泳λ泳道出现了阳性条带，免疫固定电泳排查IgD和IgE均为阴性，而fλ出现了与λ同水平位置的阳性条带，说明该患者血清中的M蛋白是λ型游离轻链，血清游离轻链定量结果也佐证了这一结论。肾脏病理免疫荧光显示肾小球肾间质λ限制性沉积，刚果红染色阳性明确淀粉样变性，轻链λ型M蛋白阳性也符合临床病理诊断[4-6]。

轻链κ和λ蛋白相对分子质量分别为220 00×103和44 000×103，血清中的轻链蛋白可以直接通过肾小球滤过漏入尿液中，所以对轻链型M蛋白尿液免疫固定电泳检出率更高。该患者血清免疫固定电泳能检出游离轻链型M蛋白，理论分析应该会有一定量的游离轻链溢出至尿液中，而该患者的尿液免疫固定电泳图谱未见M蛋白浓集条带。本文分析尿液免疫固定电泳阴性有两种可能的解释：一方面，肾小管对轻链蛋白有一定的代谢能力，溢出的轻链蛋白被肾小管代谢后浓度降低，低于电泳的最低检测限；另一方面，溢出的轻链蛋白分子在尿液中形成聚合体，不同相对分子质量的聚合体在凝胶区带电泳作用下成弥散条带，且轻链蛋白形成各种聚合体后，也弱化了单体的浓度，从而可能低于电泳的最低检测限。所以该患者的尿液免疫固定电泳图谱未见特异性浓集条带。

β巯基乙醇是电泳中常用的蛋白解聚液，用来解离蛋白分子形成的聚合体。β巯基乙醇处理后的免疫固定电泳图谱λ泳道出现了弱浓集条带，尿液原本存在的M蛋白显现出来，这一结果符合尿液中的轻链蛋白发生聚合的推论。β巯基乙醇处理前、后尿液游离轻链定量结果相差近1倍，本文分析可能是由于聚合体与单体形式的轻链分子存在空间构象不同，导致与检测抗体试剂结合时存在差异，以致定量结果存在偏差。fλ泳道未出现λ泳道同位置的浓集条带，是否是抗体的结合能力强弱差异导致未能检测到轻链蛋白，有待进一步讨论和证实。

本文病例提示，免疫固定电泳技术存在多变性，需要扎实的操作技术和丰富的阅片经验才能综合分析得出可靠结论[7]。免疫固定电泳技术在M蛋白检测中应用广泛，但具有一定的检测局限性，对于低浓度M蛋白和非分泌型多发性骨髓瘤患者存在漏检[6]。

FLC定量检测因其特异性和灵敏度高而备受关注，是多发性骨髓瘤诊疗指南中1项重要的评判指标[8]。FLC定量及其比值对多发性骨髓瘤有很大的诊断及进展评估价值，对于轻链型M蛋白和非分泌型多发性骨髓瘤患者，FLC的差值也是较好的疗效评估指标。免疫固定电泳技术和游离轻链定量联合检测能大大提高临床对M蛋白相关疾病的诊治水平[9]。