全麻复合区域阻滞对肝癌开腹手术患者镇痛效应和术后康复的影响

王韶双 周艳楠 阳婷婷 严军 董麦娟 王强

西安交通大学第一附属医院麻醉科（西安710061）

我国乙型肝炎发病率较高，因此肝癌的发病率明显高于其他国家，这也使得肝癌成为我国最常见的恶性肿瘤之一［1］。目前手术仍然是治疗肝癌最为有效的方法，尽管微创外科快速发展，但仍然有相当一部分肝癌手术由于病情复杂需要腹腔镜中转开腹或者直接行开腹手术，据统计大约10%～20%的肝癌患者会接受开腹根治性手术治疗［2］。开腹手术创伤巨大，术后疼痛剧烈，目前临床上对该类手术术后镇痛方法包括静脉自控镇痛和硬膜外镇痛，这些方法效果确切，但在实际临床应用中往往会受到手术复杂程度、患者凝血功能、接台手术的效率、阿片类镇痛药的不良反应、术后管理等诸多因素的影响，复杂的镇痛措施常常难以实施。因此，临床上迫切需要一种可选择的安全确切简易可行的镇痛方案。

2013年欧洲学者BLANCO 等［3］提出前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB），后经国内外学者的的反复技术改良，以SAPB 为代表的筋膜间平面阻滞已经成为区域阻滞镇痛的重要组成部分［4⁃6］。区域阻滞技术通过阻断疼痛的传导通路，减轻炎症反应等机制来发挥其治疗作用［7］，具有起效快、镇痛效果确切、不良反应小等特点，可明显减轻术后疼痛、减少术后并发症和不良反应的发生率，缩短住院治疗及康复的时间，这也使得以区域阻滞为基础的多模式镇痛成为目前术后镇痛的主流［8⁃9］。 近年来对肝癌开腹手术行区域阻滞的研究多以观察镇痛效果为主，仍缺乏对患者术后具体康复状况的研究，本研究以镇痛状况、应激水平和术后恢复质量量表为切入点全面探讨全麻复合以区域阻滞为基础的多模式镇痛对肝癌开腹手术患者术后早期康复的影响。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年6月至2020年5月择期行肝癌开腹手术的患者80 例为研究对象。年龄18～70 岁，性别不限，ASA 分级Ⅰ⁃Ⅲ级，肝功能Child⁃Pugh 分级A 级或B 级。排除标准：（1）肝功能差，Child⁃Pugh 分级为C 级；（2）心、脑、肺、肾等重要脏器功能严重障碍，不能耐受麻醉手术；（3）孕妇及精神疾病患者；（4）酒精、药物依赖的患者。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。随机将患者分为区域阻滞组（R 组）和对照组（C 组），每组各40 例。

1.2 麻醉和镇痛方法 患者入室后开放外周静脉通路，常规监测心电图、血压和血氧饱和度。全身麻醉诱导：咪达唑仑0.03 mg/kg IV，丙泊酚4～6 μg/mL 和瑞芬太尼5～8 ng/mL 靶控输注，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg IV，气管插管后接麻醉机控制通气，维持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉维持：采用全凭静脉麻醉，靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼，血浆靶浓度分别为3.5～5.5 μg/mL 和3～6 ng/mL，维持脑电双频指数值在40～60 之间和血压波动不超过基础值20%，间断追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。R 组患者手术开始前实施右侧低位前锯肌平面阻滞（SAPB）+双侧腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）：患者取仰卧位，定位右侧腋中线水平第6⁃10 肋间。常规消毒铺巾，使用高频线型超声探头（美国SONOSITE 公司，EDGE 型便携式超声诊断仪）纵轴位放置，在腋中线定位第6 肋骨以此辨识浅表的背阔肌和深部的前锯肌，使用平面内进针技术，针尖指向足侧，突破背阔肌和前锯肌后到达第6 肋骨表面即前锯肌深面［10］，回抽无血无气后使用0.25%罗哌卡因40 mL 边推药边进针，引导局麻药沿腋中线向下扩散至第9 肋；同理于双侧腹直肌后鞘各注射0.25%罗哌卡因10 mL。C 组作为对照组，为未实施区域阻滞的患者。两组患者在完成桡动脉和右颈内静脉穿刺置管后开始手术。术后镇痛：手术开始前静注帕瑞昔布钠40 mg 和帕罗诺司琼0.25 mg；手术结束前30 min 静脉给与舒芬太尼10 μg 进行镇痛转换，连接静脉自控镇痛泵（江苏人先医疗科技有限公司，REHN11 型静脉自控镇痛泵），使用统一配方（舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+NS 稀释至100 mL），初始参数设置：无负荷量，持续剂量1 mL/h，Bolus量2 mL/次，锁定时间15 min。术后患者的镇痛泵由麻醉科APS 小组和肝胆外科APN 共同负责管理，术后的随访由非操作者的另一研究者收集。

1.3 观察指标 统计两组患者的苏醒时间，苏醒即刻和术后第24、48 h 的数字模拟疼痛评分（NRS评分），镇痛药用量和术后恶心呕吐的发生率。于麻醉前（T0）、术后24 h（T1）和48 h（T2）时抽取非输液端静脉血样5 mL，EDTA 抗凝、离心后取上清液，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子⁃α（TNF⁃α）和白细胞介素6（IL⁃6）的浓度。采用全自动生化分析仪检测手术前和手术后24 h 血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL），白蛋白（ALB）水平的变化。术后第一天和第二天使用术后恢复质量量表QoR⁃15 评估患者早期恢复情况，统计两组患者的术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 R 组患者均未发生局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿和神经损伤等不良反应。剔除因术中出血较多术后直接送入外科ICU（R 组和C 组各1 例）和更改手术方式（C 组1例）的患者，R 组实际纳入统计39 例，C 组实际纳入统计38 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

R 组（n=39）C 组（n=38）t/χ2值P 值性别（男/女）27/12 30/8 0.945 0.331年龄（岁）52.14±10.64 49.44±9.31 1.184 0.240手术时间（min）165.76±45.92 152.59±51.03 1.191 0.237肝门阻断时间（min）23.81±7.66 20.69±8.37 1.707 0.092出血量（mL）427.78±86.11 409.19±82.23 0.968 0.336

2.2 两组苏醒时间和和苏醒即刻疼痛NRS 评分 R 组患者的苏醒时间较C 组显著缩短（P＞0.01）；R 组苏醒即刻疼痛NRS 评分显著低于C 组（P＜0.01），且术后24 h NRS 评分也较C 组低（P＜0.05），但术后48 h 的NRS 评分两组间差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组苏醒时间和术后NRS 评分的比较Tab.2 Comparison of wake time and immediate pain NRS scores between the two groups ±s

表2 两组苏醒时间和术后NRS 评分的比较Tab.2 Comparison of wake time and immediate pain NRS scores between the two groups ±s

注：#P＜0.05，##P＜0.01

组别R 组（n=39）C 组（n=38）t 值P 值苏醒时间（min）10.47±2.88##12.64±3.96 2.755 0.007 NRS 评分术后即刻1.62±0.68##2.53±1.02 4.617＜0.000 12 h 2.12±1.06##2.90±0.98 3.350 0.001 24 h 1.88±0.96#2.38±1.12 2.022 0.047 48 h 1.45±1.03 1.73±1.09 1.159 0.250

2.3 术后24、48 h 镇痛药的使用量和恶心呕吐的发生率 R 组术后24、48 h 的镇痛药的使用量显著低于C 组（P＜0.01），术后24 h 恶心呕吐的发生率两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 术后24 h、48 h 镇痛药的使用量和恶心呕吐的发生率Tab.3 Dosage of analgesics and incidence of PONV at 24 h and 48 h after operation ±s

表3 术后24 h、48 h 镇痛药的使用量和恶心呕吐的发生率Tab.3 Dosage of analgesics and incidence of PONV at 24 h and 48 h after operation ±s

注：#P＜0.05，##P＜0.01

组别R 组（n=39）C 组（n=38）t/χ2值P 值镇痛药的使用量（mL）24 h 27.67±3.23##32.39±4.18 5.553<0.001 48 h 62.61±7.33##69.46±10.98 3.227 0.002恶心呕吐［例（%）］24 h 3（7.69）#10（26.31）4.757 0.029 48 h 2（5.13）6（15.79）1.344 0.246

2.4 术后TNF⁃α 和IL⁃6 的变化 R 组术后T1、T2时间点上TNF⁃α 和IL⁃6 水平明显低于C 组（P＜0.05）。见表4。

表4 术后TNF⁃α 和IL⁃6 的变化Tab.4 Changes of TNF⁃α and IL⁃6 after operation ±s

表4 术后TNF⁃α 和IL⁃6 的变化Tab.4 Changes of TNF⁃α and IL⁃6 after operation ±s

注：#P＜0.05

TNF⁃α（pg/mL）T0 T1 T2 IL⁃6（pg/mL）T0 T1 T2 R 组（n=39）51.63±7.18 75.82±7.47#59.52±7.17#20.32±2.29 51.85±6.09#29.79±4.91#C 组（n=38）50.28±7.11 80.37±9.11 63.56±8.49 20.90±2.83 55.70±8.68 32.69±5.68 t 值0.829 2.400 2.258 0.990 2.258 2.399 P 值0.410 0.019 0.027 0.325 0.027 0.019

2.5 手术前后肝功能改变 R 组术后肝功能指标中ALT、TBIL 和ALB 水平低于C 组（P＜0.05）。见表5。

表5 手术前后血清ALT、TBIL、ALB 水平的变化Tab.5 Changes of serum ALT,TBIL and ALB levels beforeand after operation ±s

表5 手术前后血清ALT、TBIL、ALB 水平的变化Tab.5 Changes of serum ALT,TBIL and ALB levels beforeand after operation ±s

注：#P＜0.05

ALT（U/L）术前术后TBIL（μmol/L）术前术后ALB（g/L）术前术后R 组（n=39）59.93±11.90 313.72±110.43#17.85±4.78 33.67±6.69#36.21±4.28 33.61±4.76#C 组（n=38）57.09±12.11 369.64±122.93 16.27±5.30 37.82±7.66 37.76±4.64 31.57±4.08 t 值1.038 2.101 1.374 2.534 1.436 2.017 P 值0.303 0.039 0.173 0.013 0.155 0.047

2.6 术后恢复质量量表QoR⁃15 及住院时间 R组患者术后恢复QoR⁃15 评分显著高于C 组（P＜0.05），且R 组术后住院时间更短（P＜0.05）。见表6。

表6 术后恢复质量评分及住院时间Tab.6 Postoperative recovery quality score and hospital staybetween the two groups ±s

表6 术后恢复质量评分及住院时间Tab.6 Postoperative recovery quality score and hospital staybetween the two groups ±s

注：#P＜0.05；##P＜0.01

组别R 组（n=39）C 组（n=38）t 值P 值QoR⁃15 评分术后1 d 97.46±12.11##90.09±9.81 2.930 0.004术后2 d 101.68±9.94#97.11±10.03 2.008 0.048住院时间（d）5.42±0.96#5.93±1.09 2.180 0.032

3 讨论

加速康复外科（ERAS）已在诸多外科领域获得成功，ERAS 在临床实践中有五个关键措施，分别为多模式镇痛、早期进食、早期下床、控制性液体治疗、减少导管留置等，其中围术期疼痛管理是ERAS 成功实施的关键因素［11］。因此，完善的围术期镇痛管理对患者的早期康复有着不可忽视的影响。传统的镇痛方案主要是以阿片类为主其他药物作为补救的镇痛方案，ERAS 在临床实践中更多的采取“基于手术类型的镇痛管理”的理念和“低阿片类、去阿片类”的镇痛方案，强调了区域阻滞技术用于麻醉/镇痛的重要性［12⁃13］。然而，既往常用的硬膜外镇痛和椎旁阻滞在ERAS 背景下有一定的局限性：近脊柱的操作有发生全脊麻、截瘫、低血压等风险，因而要求凝血功能正常。然而，肝脏手术作为创伤较大的开腹手术，大出血导致的凝血功能异常也使得很多麻醉医师对镇痛效果确切的硬膜外麻醉有所顾忌。此外，硬膜外阻滞和椎旁阻滞镇痛操作对侧卧的体位要求较高，只能在术前完成置管操作，会使得手术的接台时间延长，进而严重影响到手术室的周转效率。

肝脏手术的手术切口范围主要由来自肋间神经的分支（肋间神经外侧皮支和前皮支）共同支配。其中，肋间神经前皮支主要支配区域为腹正中的腹直肌区域。肋间神经外侧皮支由肋间神经行至肋骨角时分出，在腋中线斜穿过肋间外肌及前锯肌至移行至皮下，再分为前、后两支，支配胸腹部外侧的皮肤感觉［14］。因此，在腋中线第6⁃9 肋前锯肌深面和腹直肌后鞘注射局麻药［3，15］，理论上可以阻滞肝脏手术区域的肋间神经的外侧皮支和前皮支，为肝脏手术提供相对确切的镇痛效果。国内已经有学者证实，前锯肌平面联合腹直肌鞘神经阻滞可为肝癌开腹患者提供有效的镇痛，减少患者对阿片类镇痛药的需要量，由于肝脏手术后的肝功能改变减缓了药物代谢，使得区域阻滞的镇痛时间远远超出罗哌卡因药理学镇痛时间，能够提供长达24 h 的有效镇痛［16］，本研究也取得了类似结果。尽管本研究并未对C 组患者注射生理盐水作为对照组，但由于R 组的操作均在全麻诱导后进行且术后切口附近覆盖敷料，故患者和随访的研究者双盲的结果也较为可靠：R 组患者术后24 h 内的NRS 评分均低于C 组，术后24 h 和48 h 的镇痛药的需求也显著减少。

多模式镇痛通常指通过使用作用于不同时相及靶位的镇痛药物和/或镇痛方法位来获得最佳镇痛效果，同时减少单一镇痛药物和镇痛方法的引起的不良反应［17］。其核心在于抑制伤害性刺激通过疼痛传导通路传至大脑皮层，从而防止中枢痛觉敏化的发生［18］。本研究显示，区域阻滞作为多模式镇痛的重要组成部分，能够完善上腹部手术的镇痛效果，使患者平稳度过术后疼痛最为剧烈的阶段。尽管两组患者均取得了较满意的镇痛效果，但全麻复合区域阻滞的麻醉方式在减少患者术后对镇痛药物的需求，进而减少阿片类药物导致的术后恶心呕吐（PONV）等不良反应的发生率方面更具有优势。此外，SAPB+RSB 对患者的穿刺体位和穿刺时机几乎无要求，也可术后在麻醉恢复室实施补救镇痛，不再挤占手术室内时间，提高手术室的周转效率。相比传统以阿片药物为主的镇痛模式（C 组），R 组患者苏醒即刻疼痛NRS 评分明显较低（P＜0.01），TNF⁃α 和IL⁃6 水平明显低于C 组（P＜0.05），有效的抑制炎性因子的释放，提示复合区域阻滞技术的多模式镇痛能够提供更加完善的镇痛效果。

临床上常常使用苏醒时间、PACU 留观时间、住院天数，疼痛程度、术后并发症和重要器官功能障碍等客观指标评估术后患者恢复质量。但是，肝脏手术患者不同程度的肝功能和术中的循环波动能够影响麻醉药物的代谢，术后更易发生疼痛、认知功能障碍、PONV 等并发症。所以，这些客观指标往往不能够代替患者的自身主观感受，完整的恢复质量评估也应包含生理功能、心理功能、情绪以及满意程度等内容。术后恢复质量量表QoR⁃15/QoR⁃40 是国内外应用最为广泛的患者自我评估量表，评估内容包含了舒适度、生理心理支持、情感和疼痛等主观指标，具备良好的可靠性和准确性［19］。本研究使用了较为简捷的QoR⁃15 量表，随访中可在5 min 内获取相关信息。从统计结果来看，复合区域阻滞的多模式镇痛方案能够促进患者的早期康复、缩短术后住院时间，进而减少医疗资源的消耗，提高患者的生活质量。

虽然本研究首次以镇痛状况、应激水平和术后恢复质量量表较为全面的研究了全麻复合以区域阻滞为基础的多模式镇痛对肝癌开腹手术患者术后康复的影响，但也存在不足之处：首先，本研究的样本量较小，且数据主要采集于患者住院期间，不能够完全反映患者的长期转归和预后。此外，全麻复合区域阻滞改善了患者的术后肝功能，可能与局麻药减少肝脏的缺血再灌注损伤有关［20⁃21］，但其具体效果和机制尚需要更多的临床研究阐述。

综上所述，全身麻醉复合以区域阻滞为主的多模式镇痛方案能够完善镇痛效果，减少镇痛相关不良反应，并有效抑制炎性因子，改善肝癌开腹手术患者的术后早期镇痛状况，减少住院时间，值得在临床推广应用。