评估妊娠高血压治疗中左心室舒张功障碍的临床研究

张 卫 袁 珍 黄美玲

江西省宜春市人民医院妇产科，江西宜春 336000

妊娠期高血压（pregnancy-induced hypertension syndrom，PIH）在所有妊娠女性中发生率为12%，是妊娠期常见并发症之一，也是造成围生儿和孕产妇死亡的重要因素[1]。因PIH 患者存在血管内皮活化、广泛血管痉挛，能够引起高血压和多器官灌注不足，引起舒缩功能障碍、左心室顺应性下降、心肌纤维化，严重时可引起心力衰竭[2-3]。早期对PIH 患者心脏结构、功能改变做出准确评估，尽早实施相应的措施干预，是保障孕妇及围产儿安全的重要手段。超声血流向量成像（vector flow mapping，VFM）属于新型超声心动图技术，以彩色多普勒成像为基础，结合超声二维斑点追踪技术、连续方程显示心血管内的湍流和层流，经流线图、涡流图和等模式分析心血管流体力学变化，揭示心血管系统疾病血流动力学改变，逐渐被应用于左心室舒张功障碍评估中[4-5]。本研究分析PIH 治疗中左心室舒张功障碍的临床价值，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月—2020年5月在宜春市人民医院接受硫酸镁联合硝苯地平治疗的30 例PIH 患者，年龄22～39 岁，平均（29.70±2.45）岁；孕龄30～40 周，平均（36.21±1.65）周；妊娠期高血压5 例，轻度子痫前期10 例，重度子痫前期15 例。纳入标准：①符合《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》[6]中PIH 相关诊断标准；②认知功能正常；③签署知情同意书。排除标准：①合并肾小球肾炎；②多胎妊娠；③精神疾患；④合并其他妊娠并发症；⑤合并血液系统疾病；⑥合并原发性高血压、先天性心脏病、系统性红斑狼疮、糖尿病、心脏瓣膜病、心肌病、严重心律失常、冠心病等。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入组患者均接受常规镇静、吸氧等治疗。给予25%硫酸镁注射液（湖南科伦制药有限公司，生产批号：20180121，规格：10 mL∶2.5 g）治疗：第1次，25%硫酸镁20 mL 加入10%的葡萄糖注射液（新乡市常乐制药有限责任公司，生产批号：20180106，规格：20 mL∶10 g）20 mL 缓慢注射，时间为5～10 min；第2次，25%硫酸镁注射液60 mL 加入10% 葡萄糖注射液500 mL 中行静脉滴注，速率为1.0～2.0 g/h。口服硝苯地平（万邦德制药集团有限公司，生产批号：20171224，规格：10 mg），2 次/d，10 mg/次，所有患者均连续治疗7 d。

1.2.2 VFM 检查 所有患者治疗前、治疗7 d 后均在静息状态下接受VFM 检查，使用配备UST-52105 探头的日立Aloka Prosound F75 型彩色多普勒超声诊断仪检查，频率为1.0～5.0 MHz。协助患者取左侧卧位，胸骨旁左心室长轴观二维图像，分别采集3 个连续心动周期，包括标准心尖二腔、三腔和四腔的血流动态图像和二维图像。要求血流图像帧频＞17 帧/s，彩色取样框包括整个左心室，在标准心尖二腔、三腔和四腔选择双频谱PW/TDI 模式，取样容积分别置于二尖瓣瓣口和左室瓣环间隔壁、侧壁、后壁处，获取同步瓣环组织二尖瓣血流频谱、多普勒频谱，并在心尖三腔观选择双频谱PW/PW 模式，同时获取二尖瓣血流频谱、主动脉瓣过瓣。将扫描获取的图像传输至图像后处理工作站，获取时间流量曲线（T-F curve）和舒张期左心室能量损耗（EL）参数。将舒张期按照T-F curve 分为6 期，即为P1（等容舒张期）、P2（舒张早期）、P3（快速充盈期）、P4（减慢充盈期）、P5（心房收缩期）、P6（舒张末期）。记录每一时相左心室EL 值。图像分析：由PW/PW 获得的双频谱测定二尖瓣舒张晚期峰值流速（A）值、二尖瓣舒张早期峰值流速（E）值、E/A、等容舒张时间（IRT）、E 峰减速时间（EDT）、Tei 指数；于PW/TDI 获得的双频谱测量舒张晚期心肌运动速度（a）值、舒张早期心肌运动速度（e）值、e/a 及E/e。

1.3 观察指标

①分析治疗前、治疗7d 后PIH 患者的左心室舒张功能参数和左心室舒张期各时相EL 参数。②分析EL 与左心室舒张功能参数之间的相关性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，采用Pearson相关系数进行相关性分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后左心室舒张功能参数的比较

治疗7 d 后A 值、E/e、IRT、EDT、Tei 指数、e/a 低于治疗前，E/A、e 值高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前、治疗7 d 后E 值、a 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 治疗前后PIH 患者的左心室舒张功能参数的比较（±s）

表1 治疗前后PIH 患者的左心室舒张功能参数的比较（±s）

时间例数 A（m/s）E（m/s）E/Aa（m/s）e（m/s）E/ee/aIRT（ms）EDT（ms）Tei 指数治疗前治疗7 d 后t 值P 值30 30 0.77±0.14 0.66±0.12 3.268 0.002 0.74±0.13 0.75±0.12 0.310 0.758 0.96±0.03 1.14±0.04 19.718 0.000 0.12±0.03 0.11±0.02 1.519 0.134 0.11±0.02 0.13±0.03 3.038 0.004 6.73±1.24 5.69±0.96 3.632 0.001 0.92±0.04 0.18±0.07 50.273 0.000 70.32±10.26 61.96±8.37 3.458 0.001 212.21±26.65 190.17±25.74 3.258 0.002 0.44±0.07 0.35±0.04 6.114 0.000

2.2 治疗后左心室舒张期各时相EL 参数的比较

治疗7 d 后左心室舒张期各时相EL 参数低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 治疗前后左心室舒张期各时相EL 参数的比较[N/（m·s），±s]

表2 治疗前后左心室舒张期各时相EL 参数的比较[N/（m·s），±s]

时间例数P1-ELP2-ELP3-ELP4-ELP5-ELP6-EL治疗前治疗7 d 后t 值P 值30 30 5.23±0.26 3.19±0.15 37.225 0.000 4.33±0.64 2.60±0.47 11.933 0.000 17.25±1.21 16.03±1.15 4.003 0.000 9.03±0.98 6.31±0.87 11.369 0.000 13.82±1.24 8.86±1.09 16.455 0.000 9.77±1.84 8.07±1.24 4.197 0.000

2.3 EL 与左心室舒张功能参数之间的相关性

PIH 患者P4-EL 与EDT、P1-EL 与IRT 无相关性（r=-0.180、-0.201，P＞0.05）；P3-EL 与E/A 呈负相关（r=-0.601，P＜0.05），与a、e、E/e 呈正相关（r=0.305、0.421、0.317，P＜0.05），与e/a 无相关性（r=0.214，P＞0.05）；P5-EL 与e、a、A、e/a 呈正相关（r=0.385、0.578、0.317，P＜0.05），与E/A 呈负相关（r=-0.538、-0.428，P＜0.05）。

3 讨论

PIH 的主要生理病理改变为内皮损伤和小血管痉挛，会引起心脏后负荷增大、外周阻力增加、血容量减少和血液浓缩，减少孕妇各器官有效灌注量，并会引起心肌缺血、间质水肿、心肌细胞坏死，甚至纤维化，心肌顺应性明显降低，致使心脏功能受损、结构改变，病情严重时可出现心力衰竭[7-9]。相关研究显示[10-11]，即使PIH 患者短时间内出现左心室的容量、压力负荷超载，也会引起左心室功能障碍，而与收缩功能障碍相比，往往左心室舒张功能收缩发生更早。故评价PIH治疗前、后左心室舒张功能便于评估临床治疗效果。超声心动图是临床对早期心室功能改变评价的重要手段，但存在多普勒较多依赖性和假性正常化等问题，左心室舒张功能障碍无法准确获得评价[12]。

任丽等[13]分析显示PIH 患者左心室舒张期血流EL 增加反映了左心室舒张期心腔内血流动力学状态异常改变，其左心室舒张功能参数相关，定量评价PIH 患者心腔内血流舒张期左心室EL 可能有助于揭示左心室舒张功能不全程度和机制。VFM 能够计算由黏性摩擦消散引起的EL，其与涡旋及其形态变化关系密切，许多小涡旋相互作用时产生的湍流或涡量快速变化时会引起EL 增加[14]。正常情况下，人体存在规律的舒张期左心室内涡旋运动，其能促使血液高效流动，尽可能使EL 减少。当机体出现缺血性或高血压心脏病等疾病时，会改变心室内血流动力学状态，促使涡旋数目、位置、形态等发生异常，增加EL，造成心脏负担进一步加重，损害心脏功能[15]。由此可见，EL能够评估左心室收缩、舒张功能障碍，可能成为评价心功能的量化指标。本研究中，治疗7 d 后A 值、E/e、IRT、EDT、Tei 指数、e/a 低于治疗前，E/A、e 值高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前、治疗7 d后E 值、a 值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后左心室舒张期各时相EL 参数低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；PIH 患者P4-EL 与EDT、P1-EL 与IRT 无相关性（P＞0.05）；P3-EL 与E/A 呈负相关（P＜0.05），与a、e、E/e 呈正相关（P＜0.05），与e/a 无相关性（P＞0.05）；P5-EL 与e、a、A、e/a 呈正相关（P＜0.05），与E/A 呈负相关（P＜0.05），提示PIH 患者左心室舒张期血流EL 增加与左心室舒张功能参数相关，对患者心腔内血流EL 定量评价有助于评估左心室舒张功能不全程度，评估治疗效果。涡旋属于高效的能量传递心室，能够使血流在左心室舒张期转换时所致的能量消耗减少，促使左心室收缩期射血存在能量储备充足。PIH 者左心室流体力学已发生改变，左心室会涡旋存在的时间会发生相应延长，使流体转换消耗的能量增加，会增加EL，而患者舒张期左心室充盈模式出资按改变，增加左心室充盈压，减弱其负压吸引，左房内血液进入左心室受到阻碍，会对充盈时间造成影响而增加EL；舒张中晚期时左心室室壁顺应性显著降低，为确保左心室足够的射血效能，左房代偿充盈，主动收缩加强，会显著改变进入左心室的血流方向、速度，增加EL。本研究因研究时间和精力有限，结果仍存在一定的不足之处，如纳入样本量偏小、观察时间较短、未纳入健康对照组分析等，后期仍需加大样本量深入研究。

综上所述，PIH 存在左心室舒张功能障碍，左心室舒张期各时相EL 明显增高，VFM 技术检测患者治疗前后左心室舒张期血流动力学改变与功能改变，能够准确评估患者病情变化和治疗效果，有助于临床及时对治疗方案做出适当调整，以期改善患者预后。