老年糖尿病需要分层和个体化管理

文图/《中国当代医药》主笔 潘锋

随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率明显增高，亟需对老年糖尿病患者进行规范化管理。国家老年医学中心、中华医学会老年医学分会、中国老年保健协会糖尿病专业委员会组织专家撰写的我国第一部《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》（简称“指南”）日前正式发布，指南的发布将有助于指导和帮助临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。指南通信作者是北京医院内分泌科郭立新教授和中国医学科学院/北京协和医院内分泌科肖新华教授。

指南共十九章，内容包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素管理、急慢性并发症管理、老年糖尿病共患疾病及特殊情况的管理等。指南强调老年糖尿病患者存在高度异质性，需要综合评估，采取分层和个体化的管理策略，指南提出了适合老年糖尿病患者的血糖管理路径、简约治疗理念和“去强化“治疗策略。

老年糖尿病特点

肖新华教授介绍，最新流行病学调查数据显示，中国老年糖尿病患病率高达30.2%。2019年国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，中国老年糖尿病患病人数已达3550 万，占全球老年糖尿病患者1/4，位居全球首位。调查显示，近1/4 的新诊断2 型糖尿病患者为老年人。与非老年患者相比，老年患者更多合并高血压或高血压+血脂异常，因此中国老年糖尿病的防控形势非常严峻，亟需得到重视。指南建议，制定老年糖尿病患者血糖控制目标需考虑获益风险比，基于老年健康状态分层制定血糖控制目标，以HbA1c 和点血糖值作为老年糖尿病患者血糖控制的评估指标，关注血糖波动，必要时血糖波动指标可作为血糖控制目标的补充指标。

郭立新教授做学术报告

新指南采用1999 WHO 标准进行老年糖尿病患者的诊断与分型。鉴于老年糖尿病患者健康状态个体差异大，新指南推荐依托多学科团队，根据国内老年综合评估量表，对老年糖尿病患者进行老年综合评估。评估内容涉及共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（ADL）和工具性ADL、认知功能、精神状态及营养状况等。根据评估结果，指南推荐将老年糖尿病患者的健康状态分为良好（G1）、中等（G2）、差（G3）三个等级，以利于制定个体化的综合治疗、护理及康复策略。

老年糖尿病患者的特点，一是低血糖风险高。低血糖是老年糖尿病患者常见的急性并发症之一，可导致患者跌倒、心率不齐甚至昏迷及死亡等多种不良结局。老年糖尿病患者神经反应性减弱，对低血糖的反应阈值下降，患者极易出现低血糖并且相较于非老年糖尿病患者，老年患者更易出现无症状性低血糖，导致严重低血糖甚至死亡的发生率升高，因此需要关注老年糖尿病患者低血糖风险，个体化制定管理策略以降低患者低血糖的发生。

二是认知功能下降。认知功能下降是老年人群中常见的临床症状，其不仅会增加患者低血糖发生风险，还会影响老年患者的自我管理能力。因此，应关注老年糖尿病患者认知功能，尽早识别认知障碍并尽可能简化治疗方案，选择依从性较高的药物。

三是营养不良风险高，胃肠道功能差。相较于非老年糖尿病患者，老年患者营养不良发生风险更高，更易发生肌少症和衰弱。此外老年患者胃肠道功能通常较差，影响患者能量摄入从而加重营养不良。因此，应重视老年糖尿病患者的营养治疗，警惕营养不良，选择胃肠道不良反应小与对体重影响小的降糖药物，避免诱发或加重老年患者营养不良及衰弱。

四是并发症和伴发症多。多数老年糖尿病患者伴随高血压、高血脂等心血管危险因素和（或）心血管疾病及肾脏疾病，随着年龄增加患者肝肾功能多出现减退现象。

五是多重用药现象。多重用药会增加老年糖尿病患者不良的药物与药物相互作用风险，这不仅在一定程度上会影响老年糖尿病患者的降糖疗效，甚至会增加老年患者低血糖等不良事件的发生风险，不利于老年患者的治疗。因此，在制定降糖方案时需要充分考虑药物相互作用，选择相互作用较小的降糖药物，尽量避免不良的药物与药物相互作用风险。

六是餐后血糖升高。老年糖尿病患者尤其是新发的老年糖尿病患者更易出现餐后血糖升高。老年糖尿病患者血糖波动影响其大血管及微血管，不利于治疗。因此，应考虑患者血糖特点选择可使患者平稳降糖的治疗方案，减少患者血糖波动。

分层及个体化治疗策略

郭立新教授介绍，指南强调老年糖尿病患者健康状态个体差异很大，常伴发多种复杂的基础疾病如存在认知功能降低、老年综合征及营养不良等相关问题，因此在老年糖尿病患者诊疗过程中应关注患者的特殊性。指南提出了分层与高度个体化管理策略，结合老年糖尿病患者的共患疾病、日常生活活动能力、认知功能等多方面情况进行综合评估，基于患者特点个体化制定糖尿病管理策略以提升老年糖尿病的治疗水平。

指南介绍，老年糖尿病患者的健康状态综合评估是指采用多学科方法评估老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等，并据此制订以维持和改善老年人健康及功能状态为目的的治疗计划，最大限度地提高老年人的生活质量。综合评估需依托多学科团队，根据评估结果把老年糖尿病患者的健康状态分为良好（Group 1）、中等（Group 2）、差（Group 3）三个等级并依据健康状态分层制定个体化的血糖控制目标以及综合治疗、护理及康复策略。对于健康状态为良好和中等的老年糖尿病患者可依照指南推荐的路径选择生活方式联合非胰岛素单药治疗，而治疗3 个月血糖控制不佳者可联合不同机制的非胰岛素药物进行治疗。

郭立新教授介绍，指南提出生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式治疗；根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导；评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入；老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估；鼓励老年患者选择可长期坚持的合适的运动方式如有氧运动、抗阻训练等，运动过程中应防止老年患者跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发生应及时处理。对于一部分健康状态良好、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。当结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年糖尿病患者应尽早进行药物治疗，药物治疗的原则包括优先选择低血糖风险较低的药物，选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险，权衡获益风险比避免过度治疗，关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素。指南推荐的老年2 型糖尿病患者降糖药物及治疗路径的要点是，一、结合老年糖尿病患者健康状态分层和血糖目标制定降糖方案；二、生活方式干预是老年糖尿病治疗的基础，单纯生活方式治疗血糖不达标时进行药物治疗；三、老年糖尿病患者应选择安全、简便的降糖方案；四、老年糖尿病患者的胰岛素治疗强调“去强化”。

一级推荐的非胰岛素治疗药物包括二甲双胍、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（SGLT-2i）。二甲双胍是我国最常用的降糖药物之一，在老年2 型糖尿病患者中使用广泛，在临床使用过程中需注意药物的胃肠道反应与体重下降，在老年患者中小剂量起始，关注并定期监测老年患者肾功能，根据患者估算的肾小球滤过率（eGFR）调整二甲双胍剂量。DPP4i 在老年T2DM 患者中研究证据充分，不增加老年患者的心血管及肾脏风险（沙格列汀增加老年患者心力衰竭住院风险），是一类适用于老年2型糖尿病患者的降糖药物。该类药物单独使用时一般不出现低血糖，对体重影响小，在临床实践中需要根据肝肾功能调整药物剂量（利格列汀除外）。SGLT-2i 是一类在老年患者中具有心脏、肾脏获益的降糖药物，低血糖风险小，临床实践中需注意该类药物降低体重及泌尿生殖系统感染且需要根据老年患者eGFR 判断是否可以应用。

二级推荐的非胰岛素治疗药物包括胰高血糖样肽-1-受体激动剂（GLP-1RA）、α 糖苷酶抑制剂（AGI）和格列奈类。GLP-1RA 是一类具有心血管获益的非口服药物，单独使用时低血糖发生风险低，其主要的不良反应是胃肠道反应且有延缓胃排空的作用，使用需警惕诱发或加重老年患者营养不良及衰弱的可能性并考虑老年患者用药依从性。AGI 适用于高碳水化合物饮食结构和餐后血糖升高的患者，但其胃肠道反应一定程度上影响了老年人群的使用，该类药物需随餐服用。格列奈类降糖效果明确，但会引起患者体重增加及低血糖，需餐前15 min 内服用且需考虑老年患者依从性。

三级推荐的非胰岛素治疗药物包括磺脲类（SU）和噻唑烷二酮（TZD）。SU 降糖疗效明确但易导致老年患者低血糖及体重增加，临床使用时需考虑该类药物的药物相互作用。TZD 为胰岛素增敏剂，单独使用不诱发低血糖，但此类药物可能导致患者体重增加、水肿、骨折、心力衰竭的风险增加，有心力衰竭、骨质疏松、跌倒等风险的老年患者慎用。

此外，指南建议老年糖尿病患者经过规范的非胰岛素治疗控制血糖仍未达标者，可在药物治疗的基础上加用胰岛素，并首次提出了“去强化”治疗理念，对于必须使用胰岛素治疗的老年糖尿病患者应尽量简化胰岛素方案以减少低血糖风险。老年糖尿病出现的严重高血糖状态，可采用短期胰岛素治疗，高糖状态解除时需再次评估并优化治疗策略。指南强调，在起始胰岛素治疗前要充分考虑老年糖尿病患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。首选基础胰岛素治疗，必要时可加餐时胰岛素，需结合老年患者依从性，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，尽量减少低血糖的发生。

管理危险因素与并发症

郭立新教授介绍，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病，是老年糖尿病患者重要的致残致死原因之一。指南强调，在老年糖尿病的治疗过程中需要加强ASCVD 的筛查并至少每年评估ASCVD 的危险因素，包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖等，早期识别危险因素并及时给予相应的降压治疗、抗血小板治疗、戒烟及体重管理等，能够有效提升老年糖尿病患者的治疗质量及改善临床预后。

指南建议，老年糖尿病患者收缩压控制目标为140 mmHg 以下，合并ASCVD 的患者如果能够耐受收缩压可控制在130 mmHg 以下，健康状态评估为差（Group 3）的患者适当放宽目标至150 mmHg 以下。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类，不建议两者联合用药，钙通道阻滞剂、利尿剂、β 受体阻滞剂可作为与血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类联用的备选药物。老年糖尿病患者可应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6 mmol/L 以下，如合并ASCVD 低密度脂蛋白胆固醇应控制在1.8 mmol/L 以下，健康状态评估为差（Group3）的患者适当放宽低密度脂蛋白胆固醇目标。老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行一级预防，建议低剂量（75～150 mg/d）阿司匹林用于二级预防。鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD 风险，老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体质指数和身体成分。

除ASCVD 外，老年糖尿病患者的慢性并发症还包括肾脏病变、神经病变、相关眼病、下肢动脉病变和糖尿病足等，因此在老年糖尿病患者的治疗过程中需要加强肾脏、神经、视力与足部的常规筛查，早期发现并及时管理十分重要。如老年糖尿病患者诊断时应进行糖尿病眼底病变筛查，此后每年复查，如存在眼底病变，增加复查频次，除眼底外老年糖尿病患者中也应注意是否存在视力、眼压、眼表等异常。

糖尿病的严重急性并发症包括低血糖、高血糖高渗状态和糖尿病酮症酸中毒，在老年糖尿病的治疗过程中需要迅速识别与及时诊断治疗。低血糖是老年糖尿病患者尤其需警惕的急性并发症，为避免低血糖应建立合理的个体化血糖控制目标，选用低血糖风险低的降糖药物。老年1 型糖尿病患者佩戴持续葡萄糖监测系统可能有助于降低低血糖风险。老年糖尿病患者高血糖危象以高血糖高渗状态更为多见，病死率远高于糖尿病酮症酸中毒。补液是重要的治疗手段，同时应使用胰岛素降低血糖并注意补钾。乳酸酸中毒发生率低但是死亡率高，应予重视。

郭立新教授介绍，指南认为在老年糖尿病患者治疗过程中不仅需要针对糖尿病进行有效治疗与控制，同时要关注心力衰竭、骨质疏松、肌少症与衰弱、跌倒、认知障碍、精神疾病、低血压、肿瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、睡眠障碍等共患疾病，对患者整体疾病状态给予综合治疗与管理可以提升老年患者诊疗质量，改善老年患者临床预后。对老年糖尿病患者院内、养老机构、居家、围术期、感染等特殊情况也要进行个体化的综合考量，以实现对老年患者进行全方位疾病管理。合理使用应用持续葡萄糖监测系统、胰岛素泵等糖技术有助提升老年糖尿病患者的诊疗水平。

郭立新教授介绍，指南认为增龄是糖尿病的高危因素之一，老年人群是糖尿病的易患人群，预防老年糖尿病需做好三级预防。一级预防是在老年人群中开展健康教育，通过传递健康知识、改进生活方式如合理膳食、强度适宜的运动等以降低老年人罹患糖尿病的风险。另外有必要对老年人进行血糖与HbA1c 的筛查，加强对老年人群的心血管疾病风险因素管理如戒烟、限酒、控制血压和血脂等。二级预防则是对老年糖尿病患者应尽早诊断，并且在诊断时即应进行全面的并发症筛查和重要脏器功能评估，指导生活方式干预并结合患者情况进行合理的治疗，定期筛查以减少并发症发生。三级预防是对已出现并发症的老年糖尿病患者应采取及时有效的综合治疗措施，多学科联合管理，阻止或延缓糖尿病并发症的进展，降低老年患者致残率和死亡率，提高生命质量。指南还特别强调了健康教育的重要性，建议结合每位老年糖尿病患者的特点进行个体化的健康教育，教育内容包括糖尿病的病因、危害、治疗及治疗目标等，尤其需关注低血糖、骨质疏松、衰弱和心理健康等。