术前C-反应蛋白/白蛋白比值联合血钙对心脏手术老年患者谵妄的预测效果

张强 张晓峰 滕飞 孙强 孟国伟

(山东大学第二医院心外科，山东 济南 273300)

近年来，我国人口老龄化速度逐渐加快，由于老年人群受到共病、衰老、衰弱等多种因素的影响，当受到手术所致的内在或外界刺激时，极易发生术后谵妄〔1〕。术后谵妄是一过性、急性且广泛的脑病综合征，患者主要表现出注意力障碍和认知功能障碍、意识水平变化，同时伴随情绪波动、定向力丧失或睡眠障碍等，是老年患者外科术后常见的中枢神经系统并发症〔2〕。临床中对术后谵妄的相关因素进行分析，既往研究中发现谵妄是多因素综合作用所产生的，任何有害物质或者疾病对脑代谢产生直接或间接的作用均可能造成谵妄，且危险因素越多发病率越高〔3〕。但术后谵妄是一种可以预防的疾病，通过必要的措施能够有效降低术后谵妄的发病率。因此明确术后谵妄的危险因素，寻找有效的预测指标，是及早给予干预，降低术后谵妄发生率的重要措施〔4〕。有研究指出〔5〕，C-反应蛋白水平对于老年髋部患者的预后有预测作用，C-反应蛋白水平升高常预示着老年髋部骨折患者术后谵妄的高发生率。且白蛋白为急性炎症反应参与蛋白，临床中多用于对外科手术患者营养状况的评估〔6〕。因此本研究将术前C-反应蛋白/白蛋白比值(CAR)这一指标用于预测老年心脏手术患者术后谵妄的预测中。同时血液中的钙几乎全部存在于血浆内，机体在多种因素的调节和控制下，具有稳定的血钙浓度，当钙离子浓度过高时，心肌兴奋性和传导性降低，可能出现心搏骤停、肾衰竭、坏死性胰腺炎等，因此临床中也将血钙作为重要的监测指标〔7〕。本研究分析了术前CAR联合血钙对心脏手术老年患者谵妄的预测效果，以改善患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年1月山东大学第二医院收治的168例心脏手术老年患者的临床资料，依据患者术后是否出现谵妄分为两组，其中谵妄组(n=43)、非谵妄组(n=125)。其中男104例、女64例。年龄为60～84岁，平均(70.39±4.28)岁。平均体重指数(BMI)为(22.69±1.75)kg/m2。纳入标准： ①年龄≥60周岁者；②于山东大学第二医院顺利完成心脏手术治疗者；③首次心脏手术者；④全麻手术者；⑤治疗依从性佳且各临床资料及随访资料均完整者。排除标准： ①合并重要脏器功能障碍者；②入院时已发生谵妄者；③严重语言沟通障碍或听力障碍者；④文化程度较低或严重认知功能障碍者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥临床资料不完整或中途转院者。谵妄诊断标准〔8〕： 使用意识模糊评定法(CAM)量表筛查。①急性起病且病程呈现波动性变化；②思维混乱；③注意力不集中；④意识状态变化。同时满足①+②+③/④即可诊断。

1.2相关指标采集和分析 ①收集一般资料：包括性别、年龄、BMI、文化程度、婚姻、职业、吸烟史、饮酒史、高血压史、糖尿病史、房颤史、脑卒中史、肾功能不全史。②分析临床资料：测量并计算最低平均动脉压(舒张压加上1/3的脉压差)，使用全自动生化分析仪和酶联免疫吸附试验检测白细胞、血红蛋白、血小板、白蛋白、C-反应蛋白、CAR、肌酐、尿素氮、血糖、血钙、血清国际正常化比值(INR)、D-二聚体水平；查阅病历记载中手术类型、体外循环时间、停循环时间、急性生理和慢性健康评分、镇痛药、镇静药、术后24 h输血、有创机械通气时间、CSICU住院天数，统计并记录低氧血症、心律失常、低白蛋白血症、高钠血症、低钠血症的发生情况，采用视觉模拟疼痛评分量表评估术后疼痛、采用匹兹堡睡眠质量指数评估睡眠质量情况。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行成组t检验或校正t检验、χ2检验或校正χ2检验。心脏手术老年患者术后谵妄相关因素分析为Logistic多因素回归。各指标对心脏手术老年患者谵妄的预测效果分析为受试者工作特征(ROC)曲线分析。

2 结 果

2.1心脏手术老年患者术后谵妄相关因素的单因素分析 与非谵妄组相比较，谵妄组年龄高、有饮酒史，瓣膜置换术率高、血红蛋白低、血小板高、白蛋白低、C-反应蛋白高、CAR高、血钙高、D-二聚体高、体外循环时间长、停循环时间>15 min、急性生理和慢性健康评分高≥10分、镇静药使用率高、低氧血症率高、高钠血症率高、有创机械通气时间长、CSICU住院天数多、术后疼痛评分≥4分、睡眠质量评分≤10分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2心脏手术老年患者术后谵妄相关因素的Logistic多因素分析 建立非条件Logistic回归模型，以心脏手术老年患者术后谵妄发生状况为应变量，赋值1=发生谵妄，0=非谵妄。以前述单因素分析(表1)中P<0.10的指标为自变量。 各指标均经临床专家从专业角度认定无太强的共线性质和交互影响作用。此外，为提高统计效率并使回归结果清晰，连续数值指标均参考两组总均值及中值进行分段(分层)，多层级资料按数据特征适当合并层级。各变量赋值见表2。 回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。 回归结果：C-反应蛋白高、血红蛋白低、白蛋白低、CAR高、血钙高、停循环时间>15 min、急性生理和慢性健康评分高≥10分、术后疼痛评分≥4分、睡眠质量评分≤10分为心脏手术老年患者术后谵妄的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 心脏手术老年患者术后谵妄相关因素的单因素分析

表2 心脏手术老年患者术后谵妄相关因素的Logistic多因素分析

2.3CAR联合血钙对心脏手术老年患者谵妄的预测效果 白蛋白、CAR、血钙、C-反应蛋白均具有一定的诊断价值，曲线下面积(AUC)各指标联合应用对心脏手术老年患者谵妄发生的预测评估价值明显高于各指标单独应用。见表3、图1。

表3 白蛋白、CAR、血钙、C-反应蛋白预测效果比较

图1 CAR联合血钙对心脏手术老年患者谵妄的预测效果的ROC曲线

3 讨 论

谵妄是老年人群最常见的并发症，患者临床表现多样，且轻重程度存在差异。随着年龄的增长，老年人群的生理功能减退、中枢神经递质增多、神经细胞死亡逐年增多，这些因素均能够诱发脑功能障碍〔9〕。此时老年人群受到手术或其他外界刺激，则易发谵妄，尤其是部分老年人群自身伴有潜在认知障碍，血脑屏障功能降低，全身炎症的屏障功能降低，易发中枢神经炎症，也会增大术后谵妄的发生〔10〕。术后谵妄不仅延缓了患者的术后康复，也不利于老年患者术后的功能恢复，生存质量降低。因此临床医师对引起术后谵妄的危险因素进行分析，通过一些敏感性较佳的指标预测术后谵妄，及时给予一系列措施，对降低谵妄发生，促进术后康复有重要意义〔11〕。

当机体受到感染或损伤时血浆C-反应蛋白水平升高，可激活补体、促进吞噬细胞吞噬，将入侵机体的病原微生物清除，并清除坏死、损伤和凋亡的组织细胞，因此C-反应蛋白高是心血管疾病常用的预示因子和危险因子，也代表着机体免疫系统的状态〔12〕。血红蛋白是运输氧的特殊蛋白质，促使血液呈现红色，其水平升高常预示着先天性心脏病、肺心病等疾病，是临床常用的心血管疾病预测因子〔13〕。白蛋白是人体内代谢产生天然抗氧化剂，有学者发现白蛋白水平降低与老年人群认知功能降低存在相关性，且胃肠道、四肢、脊柱手术中患者术前白蛋白水平低与谵妄相关〔14〕。这是由于白蛋白水平降低后氧自由基生成量增加，氧化防御能力减弱，氧化应激反应增强，生成过多的内源性神经毒性，进而导致中枢神经系统功能损害，诱发谵妄〔15〕。CAR为C-反应蛋白与白蛋白的比值，计算简单易行，目前在临床中用于对各系统受损预后的评估中，既往研究中将其用于对老年髋部骨折患者术后死亡的预测中，发现当CAR≥3.05时，老年髋部骨折患者术后死亡风险率明显升高〔16〕。钙离子是人体必需的微量元素之一，其在人体内的各种生理功能和代谢过程中以离子形式出现，对酶激活、肌肉收缩、激素分泌、骨骼新陈代谢等过程均有重要作用〔17〕。同时钙离子的浓度还会受到胰岛素、降钙素、活性维生素D3等调节因子的影响，既往研究中发现血钙浓度升高与血糖异常的发生率密切相关〔18〕。同时体外循环停止时间过长会造成大脑灌注不足，出现缺氧缺血损伤，诱发谵妄〔19〕。而急性生理和慢性健康评分高≥10分、术后疼痛评分≥4分、睡眠质量评分≤10分等因素提示患者术后可能因各项治疗、病房环境等因素而出现焦虑、抑郁等情绪，加之术后所承受的肉体上疼痛，谵妄发生率较高〔20〕。进一步分析发现，血钙、C-反应蛋白、白蛋白、CAR对老年心脏手术患者术后谵妄的预测敏感度和特异度均较佳，且CAR联合血钙的预测程度均高于各项指标单独检查，提示术前可给予心脏手术患者积极的抗炎和营养支持治疗，灌注CAR和血钙等指标情况，及时给予措施降低术后谵妄的发生率。

综上所述，心脏手术老年患者术后谵妄发生率较高，术前C-反应蛋白、白蛋白、CAR、血钙均为其危险因素，且对术后谵妄的预测具有较佳的特异性和敏感性，联合诊断效果更佳。