腓骨截骨在内侧疼痛膝关节骨性关节炎中的临床应用价值

张波 张亚峰 王洪 周振宇 张磊

(南通大学附属医院骨科，江苏 南通 226000)

膝关节骨性关节炎是目前常见的关节软骨退行性变〔1〕，临床主要表现为膝关节内侧间隙疼痛，膝关节内侧间隙变窄，膝内翻畸形，下肢力线发生改变，部分患者膝关节磁共振成像(MRI)提示存在关节软骨破坏或软骨下骨髓水肿，在60岁以上的老年人发病率可达50%〔2〕。膝关节镜清理术能够有效处理损伤半月板，清理骨赘，改善患者临床症状，但不能从根本上解决下肢力线异常。有报道显示，腓骨支撑作用导致的胫骨平台内外侧不均匀沉降，是引起膝内翻、下肢力线内移的原因所在〔3〕，腓骨近端截骨术治疗膝关节骨性关节炎临床疗效确切，能够有效平衡膝关节内外侧间室内压力。

1 一般资料和方法

1.1临床资料 回顾性分析2012年10月至2017年10月南通大学附属医院收治的膝关节骨性关节炎患者中符合要求者的临床资料102例，所有患者确诊依据膝关节负重位X线检查，排除合并膝外翻畸形、严重髌骨关节炎症的患者。依据已接受手术方式的不同分为两组，其中30例患者行膝关节镜清理术(对照组)，72例患者行腓骨近端截骨术(观察组)。观察组男27例，女45例；左膝42例，右膝30例，年龄58～72岁，平均(61.3±4.5)岁；病程5～62个月，平均(32.5±9.4)个月；K-L分期：Ⅱ期45例，Ⅲ期27例；对照组男13例，女17例；左膝18例，右膝12例；年龄56～75岁，平均(62.7±5.2)岁；病程8～66个月，平均(33.7±8.6)个月；K-L分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。两组性别、年龄、病程及基本病情，不具有统计学差异。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2手术方法〔4〕两组手术均由同一组医生完成。对照组行膝关节镜清理术：患者全麻后取平卧位，手术经膝关节前内、前外侧入路，于关节镜下探查膝关节间隙，破裂半月板行成形术，软骨表面行清创处理，清除骨赘及增生滑膜。观察组采用的术式为腓骨近端截骨术。患者接受局部麻醉，不加用止血带。患者进入手术室后采取仰卧体位，手术区域备皮消毒。在患侧的腓骨下方约6 cm处作一纵向的切口，切口长度约为5 cm。切开皮肤后逐层分离皮肤，皮下组织和筋膜分离，进入腓骨长肌和比目鱼肌之间的间隙并分离肌肉组织，直至暴露腓骨。腓骨显露后切开腓骨表面骨膜并将骨膜钝性剥离，长度约1.5 cm。应用线锯将腓骨需截断区截断。截断后将断端应用骨蜡进行封闭处理，切口处应用生理盐水冲洗。清点纱布和器械，逐层缝合。

1.3观察指标〔5〕观察两组手术相关指标及术后并发症发生情况。术前及术后1、3、6、12个月及此后每半年进行随访，比较膝关节最大屈曲角度及美国特种外科医院(HSS)评分和西安大略湖和麦克马斯特大学的骨性关节炎指数(WOMAC)评分；并评价两组术后疼痛缓解状况的优良率。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件行t检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 患者均随访3～12个月，平均(5.8±1.2)个月，未出现失访。手术后两组均未出现血管、神经受损、感染等并发症，观察组手术时间、住院时间、手术切口长度、术中出血量和住院花费均明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、住院时间比较

2.2两组术前与末次随访时膝关节功能及疼痛症状评分比较 手术前，两组膝关节最大屈曲度、HSS评分和WOMAC评分均未表现出明显差异(P>0.05)；两组术后末次随访均较手术前明显改善；末次随访时，观察组膝关节最大屈曲角度、HSS评分均明显高于对照组，WOMAC评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前与末次随访时膝关节功能及疼痛症状评分比较

2.3两组末次随访时疼痛缓解情况比较 术后末次随访时，观察组术后疼痛缓解优良率(95.83%，优35例、良34例、可2例、差1例)显著高于对照组(66.67%，优7例、良13例、可9例、差1例；χ2=14.642，P<0.05)。

2.4典型病例举例 例1 患者女，65岁，膝关节骨性关节炎，术前X线片可见：膝关节内翻，内侧关节间隙较窄，股骨髁、胫骨平台骨质硬化且有骨赘形成；行膝关节镜清理术，术后X线片可见：膝关节内翻得以纠正，内侧关节间隙变宽，骨赘消失。例2患者女，61岁，膝关节骨性关节炎，术前X线片可见：膝关节内翻，内侧关节间隙较窄，股骨髁、胫骨平台骨质硬化且有骨赘形成；行腓骨近端截骨术，术后X线片可见：腓骨上段有骨质缺如，膝关节内翻得以纠正，内侧关节间隙变宽，胫股角变小。见图1。

例1术前内侧关节间隙较窄，上下关节面均出现骨赘

例1术后内侧关节间隙恢复正常，两侧关节面骨赘消失

例2术前膝内翻明显，内侧关节面狭窄明显，两侧关节面有骨赘形成

例2术后膝内翻矫正明显，关节面间隙正常，两侧关节面良好

3 讨 论

腓骨位于胫骨后外侧，腓骨头对外侧胫骨平台具有支撑作用，人在行走过程中，膝关节内侧平台承担2/3的重量，外侧平台承担1/3的重量，而腓骨的支撑作用分担了全部重量的1/6〔7〕。随着年龄增长，胫骨平台会出现不同程度的骨质疏松，而腓骨不会。结合“膝关节不均匀沉降理论”，内侧胫骨平台承重大，且没有腓骨的支撑，较外侧更易发生塌陷，进而下肢力线内移，内侧胫骨平台承受压力更大，半月板受损，塌陷进一步加重，膝内翻畸形，内侧疼痛症状加剧，关节软骨发生退行性改变。尤其处于站立位时，身体负重加剧膝关节内侧负重点向内的移动，这一恶性循环最终诱发膝关节骨性关节炎〔8〕。

膝关节性骨性关节炎患者发病初期由于症状不明显，疼痛尚可忍受，大多选择服用非甾体抗炎药止痛。此药应用虽较为安全，效果明显，但常常诱发溃疡等一系列并发症。而且暂时的缓解疼痛于病情发展并无益处，常常出现病情的反复发作，使患者出现心理恐惧，不利于进一步的治疗〔9〕。对于膝关节骨性关节炎的治疗包括胫骨高位截骨术(HTO)、单髁置换(UKA)和全膝关节置换术等〔10～12〕。膝关节置换术是既往治疗膝关节骨性关节炎的重要手段，既能有效纠正膝内翻畸形，改善内侧疼痛症状，还能解决患者下肢力线异常问题，但由于置换假体使用寿命有限，且常需返修，术后感染等并发症发生率高，总手术费用昂贵，目前已不作为治疗膝关节骨性关节炎的首选术式〔13,14〕。膝关节镜清理术属于保膝治疗，术后并发症发生率低，通过处理损伤半月板，清除骨赘，去除致病机械因素和关节腔内炎症因子，有效改善患者内侧疼痛症状，但膝关节镜清理术未能改变下肢力线，且膝关节软骨病变不可逆，不能从根本上抑制膝内翻进展〔15〕。胫骨高位截骨术亦是临床常见应用治疗内翻型膝关节炎的常用术式，尤其适用于疾病早期和年轻患者的治疗。但是胫骨截骨术常常造成较大的损伤，对术后的功能恢复较为不利，且对进一步的治疗存在着不利的影响。

专家指出，根据“膝关节不均匀沉降理论”，腓骨近端截骨术通过截取腓骨上段部分骨质，去除腓骨对外侧胫骨平台的支撑作用，改变了下肢力线，关节周围软组织平衡重建，关节应力重新分配，有报道指出，行腓骨近端截骨术后，内侧胫骨平台负重减少约21.57%，外侧负重增加约12.92%〔16〕，能够有效治疗内侧疼痛膝关节骨性关节炎，纠正患者膝内翻畸形，缓解膝关节内侧疼痛症状。关于腓骨截骨部位的选择，腓骨头有外侧副韧带附着，腓骨颈有腓总神经走行，腓骨中段易损伤腓动、静脉，腓骨下段对踝关节的稳定性起到重要作用，大量临床研究发现，腓骨小头下6～10 cm是截骨的最佳部位〔17〕，此处是比目鱼肌和趾长伸肌起点下缘，截骨后比目鱼肌和腓肠肌可向远端牵拉游离近端，腓骨头对外侧胫骨平台的支撑作用进一步减弱。此外，腓骨上段截骨后，腓骨在肌肉牵拉下向上外侧移位，进而踝关节轻度外翻，股骨头至踝关节应力中心的力线外移，促进下肢力线不良的改善〔18〕同时内侧间室间隙可显著增加，对于缓解可能存在的膝关节间隙狭窄有积极的意义，这也可以解释为何患者的膝关节疼痛可因此缓解。相关研究显示〔19〕，腓骨近端截骨术后不会影响后续人工膝关节的治疗。这也是腓骨近端截骨术的优势之一〔15〕。

综上，腓骨近端截骨术符合力学和生物学理论，用于膝关节骨性关节炎的治疗疗效确切，较膝关节置换术、膝关节镜清理术具有安全简便、手术创伤小等优势。