超声引导下不同桡动脉穿刺点的研究

赵晓宝 邵新峰▲ 丁彦玲 权哲峰

1.河北省保定市第一中心医院麻醉科，河北保定 071000；2.首都医科大学附属北京佑安医院麻醉科，北京 100069

桡动脉穿刺主要用于血气分析和动脉压监测，常见于急诊、重症监护室和手术室，而且还常用于监测内环境情况[1-6]。桡动脉穿刺为抢救急危重症患者生命争取时间和机会，对提高抢救成功率具有重要意义。桡动脉穿刺可分为触摸盲穿法和超声引导下穿刺法，其中触摸盲穿法通常选择桡动脉搏动最明显的位置进行穿刺，因为触摸越清楚穿刺成功率越高。而超声引导下桡动脉穿刺时选择哪个穿刺点作为最理想的穿刺点目前还不清楚。以往研究[7]显示，超声引导下桡动脉穿刺时选择太浅或太深的桡动脉均不利于首次穿刺成功率。因此，本研究拟在超声引导下进行桡动脉穿刺时选择深度为超声探头短轴一半距离（特定深度为5 mm 左右）作为理想穿刺点进行探索性研究，并为临床提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年6 月至2021 年1 月河北省保定市第一中心医院和首都医科大学附属北京佑安医院全身麻醉下行桡动脉穿刺的120例患者为研究对象。研究开始前两院通过启动会对患者入组、排除及规范化操作进行（包括观察指标）统一的培训，并且两院采用同一个随机数字表格进行入组。纳入标准：美国麻醉学会（American society of anesthesiologists，ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，男女不限，年龄18～65 岁，体重50～80 kg。排除标准：艾伦试验阳性，穿刺部位皮肤感染，血液循环异常手以及多次行动脉穿刺。入组患者根据随机数字表法分为常规组（A 组，60例）和特定深度组（B 组，60例）。所有患者均知情同意，本研究经首都医科大学附属北京佑安医院医学伦理委员会批准。

1.2 穿刺方法

所有患者入手术室使用飞利浦监护仪（MP70）监测心电图、心率、无创动脉血压（non-invasive blood pressure，NIBP）和血氧饱和度。所有患者首先给予低剂量的咪唑安定（MZ200608，江苏恩华药业股份有限公司）0.05 mg/kg和舒芬太尼（01A07161，宜昌人福药业有限责任公司）0.1 μg/kg，进行适度的镇痛和镇静。所有患者均选择左手进行桡动脉穿刺。首先将左手腕处垫高5 cm，背屈位固定，常规消毒和铺巾，2%利多卡因（200924211，遂成药业股份有限公司）0.2 ml 皮下浸润（为了减少血管痉挛）。使用超声仪（迈瑞医疗国际公司）进行超声引导下桡动脉穿刺。

其中A 组采用常规超声引导下桡动脉穿刺术，而B 组选择桡动脉深度为5 mm 左右的位置进行桡动脉穿刺术。两组均采用超声探头短轴平面外法进行桡动脉穿刺，穿刺成功后穿刺针从45°降至15°再送针2 mm 左右，缓慢拔出针芯，并固定套管连接的压力传感器监测有创血压。所有参与研究的均为具有50例以上桡动脉穿刺经验的高年资医生。

1.3 观察指标

主要观察指标为首次穿刺成功率；次要观察指标为穿刺失败率和并发症发生率。穿刺成功定义为顺利将桡动脉套管针置入桡动脉；而穿刺失败的定义为3 次内未能穿刺成功。记录两组穿刺后出血、血肿、血栓和动脉闭塞等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组桡动脉一般情况比较

B 组桡动脉深度大于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组桡动脉直径比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组桡动脉一般情况比较（mm，±s）

表2 两组桡动脉一般情况比较（mm，±s）

2.3 两组桡动脉穿刺情况比较

B 组首次穿刺成功率高于A 组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组穿刺失败率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组桡动脉穿刺情况比较[例（%）]

2.4 两组穿刺相关并发症发生率比较

两组出血和血肿发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组均未发生血栓和动脉闭塞等严重并发症。见表4。

表4 两组穿刺相关并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

在重症病房和手术室内各类危重患者需要频繁做动脉血气分析和动脉压监测，因此，需要进行常规的动脉穿刺术。其中桡动脉是目前临床上首选的动脉通路。这主要与桡动脉的走行表浅，分支少有关，而且该穿刺部位相比于其他部位患者接受度更高，基本不影响患者的活动。是目前公认的有创血压监测首选途径[1,8-14]。目前已知超声引导桡动脉穿刺相比触摸盲穿法可以显著提高桡动脉置管穿刺成功率，通过减少穿刺次数，降低血肿等穿刺相关的并发症[4,15-16]。然而关于超声引导下桡动脉穿刺的最佳穿刺点的研究并不多见。因此，本研究拟通过观察特定深度（超声探头短轴一半距离）作为穿刺点，评价其效果。

本研究结果显示，B 组首次穿刺成功率高于A 组（P ＜0.05）。这主要与B 组的特定深度降低了超声引导技术的难度有关。使用超声探头短轴平面外法进行桡动脉穿刺时最大的难点在于无法准识别穿刺针针尖的位置，因为在超声图像里穿刺针体和针尖的图像并不好区别，临床上常常通过在超声图像里找到穿刺针压迫桡动脉前壁的图像，来判断穿刺针针尖与桡动脉之间的位置关系。因此，如何快速找到穿刺针压迫桡动脉前壁的图像是超声探头短轴方法下桡动脉穿刺是否能成功的关键。而本研究中B 组所采用的方法（桡动脉深度为超声探头短轴一半的距离）有利于快速找到穿刺针压迫桡动脉前壁的图像。目前临床上超声引导下桡动脉穿刺时通常将穿刺针姿态在30°～45°之间不断调整[17-18]，而且很难判断最终穿刺时穿刺针的实际角度，特别是在遇到苦难血管的时候。因此，无法准确预估穿刺针在超声图里可能出现的位置。然而采用特定深度（超声探头短轴一半距离）后，只要在穿刺过程中穿刺针始终保持45°，不用频繁改变角度，简单易行[19-20]，本研究中B 组就是为了实现以上目的而采取的方法。B 组选择特定深度（超声探头短轴一半的距离）的意义在于让超声短轴中点、穿刺点和桡动脉前壁之间形成等腰直角三角形，这样穿刺针只要保持45°进行穿刺，那么穿刺针针尖一定出现在超声波波宽里，从而可以在不移动超声探头的前提下快速找到桡动脉前壁被压下的图像。但本研究也出现了5%的穿刺失败率。这可能与以下原因有关：首先穿刺过程中发生了皮肤相对于血管移动，这种情况常鉴于皮下组织松散或皮肤脂肪较少的患者；其次皮肤的阻力较大时，穿刺过程容易导致皮肤至桡动脉之间的距离明显缩短，从而破外穿刺三角形结构，这种情况常见于皮肤粗糙、干燥的患者。以上两种情况均可能导致等腰直角三角形变成不等边三角形，导致穿刺失败[21-24]。因此，为减少以上情况导致的穿刺失败，在进行桡动脉穿刺前将患者前臂腕侧的皮肤进行充分拉紧，而不只是简单采用抬高、手腕背曲等动作；其次在刺入皮肤后先停顿一下，再继续进行目标血管的穿刺，尽可能的降低皮肤阻力导致的影响。本研究结果显示，两组出血和血肿发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组均未发生血栓和动脉闭塞等严重并发症。这可能与样本量小有关。

综上所述，在超声探头短轴平面外法下进行桡动脉穿刺时选择超声探头短轴一半深度的桡动脉作为穿刺点是一个理想的选择。