不同微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会

孙跃勋

河南商丘市立医院普外科 商丘 476000

胆囊结石是肝胆外科临床的常见病，其中约20%的患者合并胆总管结石，传统开放胆囊切除、胆总管探查取石术创伤大，患者术后恢复时间长，并发症多。随着腹腔镜等腔镜技术的快速发展和微创理念的普及，腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopiccholecystectomy，LC)+胆总管探查取石术 (laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)和LC前/后+内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopicsphiencterotomy,EST)因具有微创性好、患者疼痛轻和术后恢复快等优势，已成为目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的两种常用微创术式[1]。但对不同微创术式的临床效果、适应证及禁忌证仍未达成共识[2]。基于此，我们开展本项小样本前瞻性研究，以初步探讨不同微创术式对胆囊结石合并胆总管结石患者的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获院伦理委员会审批，纳入2018-08—2020-03于我院行手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者。纳入标准：(1)术前均经超声、CT、MRCP等影像学检查明确诊断。(2)胆总管单发结石或结石≤3枚且直径<15mm。肝内胆管无结石。(3)随访资料齐全，患者均签署知情同意书。排除标准：(1)合并严重循环、呼吸、 血液、内分泌等系统严重疾病。(2)有上腹部手术史者。(3)合并胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎者。根据不同术式将患者分为LC+LCBDE组和EST+LC组。

1.2方法

1.2.1 手术方法 (1)LC+LCBDE组：气管插管全麻，患者取仰卧位，常规四孔法施术。脐下缘做1cm切口，穿刺建立人工气腹，维持腹压13～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。置入腹腔镜作为观察孔，腹腔镜引导下，在剑突下2cm做1.2cm切口作为主操作孔，右锁骨中线及右腋前线肋缘下做约0.5cm切口作为辅助操作孔。解剖胆囊三角，夹闭胆囊动脉后电凝切断，游离胆囊管后钛夹夹闭，暂不切断，以便牵引。细针穿刺证实胆总管后，前壁切开1～1.2cm，由主操作孔置入胆道镜探查胆管，酌情应用取石钳、取石篮或水冲法将结石清除干净。切除胆囊放入标本袋内与结石一并取出。再次对肝内外胆管实施探查，确认彻底清除结石后退出胆道镜，视术中胆道及取石情况一期缝合[3]或放置T管引流[3-4]。(2)EST+LC组：局麻或全麻，患者取左侧卧位，行内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)明确胆总管结石的数量、大小、位置等。确认符合EST指征后在导丝引导下实施EST，将网篮或球囊插入取石。根据ERCP结果，确认有无结石残留后留置鼻胆管引流。术后预防性应用蛋白酶抑制剂。对血、尿淀粉酶和脂肪酶等指标进行常规监测，如异常升高，需按急性胰腺炎处理。若无异常，术后3～7d拔除鼻胆管，实施LC[5]。

1.3观察指标(1)手术成功率、结石残留率、住院时间、住院费用。(2)并发症发生率及胆总管结石复发率。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共有符合纳入标准的患者70例，每组35例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期相关指标及住院费用LC+LCBDE组中2例因腹腔粘连致密中转开腹手术。EST+LC组失败3例，1例因乳头旁憩室插管困难，1例结石过大取出困难，均转行LCBDE。1例因LC术中肝门区严重粘连中转开腹。2组手术成功率、结石残留率差异均无统计学意义(P>0.05)。LC+LCBDE组住院时间及住院费用短(低)于EST+LC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标及住院费用比较

2.3并发症发生率和胆总管结石复发率LC+LCBDE组术后发生胆汁漏2例，经充分腹腔引流2周后愈合。EST+LC组术后发生出血1例，经止血药物治疗后成功止血。乳头狭窄1例，经球囊扩张恢复正常。反流性胆管炎1例经对症治疗后痊愈。术后随访12个月期间2组患者的并发症发生率和胆总管结石复发率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石患者出现结石造成胆管梗阻时常导致急性胆管(囊)炎反复发作，甚至并发胆囊坏疽、穿孔，以及急性重症胆管炎、急性胆源性胰腺炎而危及患者的生命。超声、CT、MRCP，以及ERCP均可显示结石的大小、部位，以及胆管扩张的程度，有重要临床诊断价值。采取手术尽量取净结石，解除胆道梗阻，术后保持胆汁引流通畅，对患者获得良好预后有重要意义[5]。LC+LCBDE和LC前/后+EST是目前临床最常用的两种微创术式[6]。诸多回顾性研究已显示两种微创术式各有优劣。基于此，我们开展了本项小样本前瞻性研究，期待对两种微创术式的优劣提供高质量的临床证据。

本研究结果显示，两种微创术式的成功率、结石残留率，以及术后并发症发生率和胆总管结石复发率等指标比较，差异均无统计学意义。但LC+LCBDE组患者的住院时间短于EST+LC组，住院费用低于EST+LC组，差异均有统计学意义。与有关研究的结果基本一致[7-8]。分析其原因为：(1)LC+LCBDE能够将胆囊结石和胆总管结石两个问题同时处理，可避免给患者造成二次手术痛苦及增加治疗费用。(2)与EST+LC比较，LC+LCBDE能够保留十二指肠乳头括约肌的功能，避免乳头切开造成的胆汁动力学异常的改变及逆行感染等风险。(3)LCBDE能够顺利进入二级肝管，可促进网篮彻底取净结石，因此结石大小、数量对其手术是否成功的限制较小。而EST则适用于单发或≤3枚且直径<15mm的胆总管结石。

施术中须注意：(1)LCBDE+LC术式中，若行一期缝合胆总管切口，必须首先确定结石已经完全取出，其次应明确是否存在胆道感染迹象和Oddi括约肌的功能是否正常，亦需恢复十二指肠乳头开口的畅通无阻。(2)EST对Oddi括约肌的正常结构可造成较大破坏，胆道的正常开闭功能受到影响，持续胆汁反流且无及时缓解时可提高胆汁逆行感染风险，亦为引起胆总管结石复发的常见诱因之一。而且当结石直径>15mm时，EST用时长且操作难度增大[9-10]。

综上所述，LC+LCBDE与EST+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石，在安全性、有效性、可行性，以及胆总管结石复发率方面的差异均无统计学意义，但LC+LCBDE具有一次性完成手术、未损伤Oddi括约肌功能，以及经济负担轻等优势。应根据患者的病情，结石的数量、直径、部位，医院的设备条件和术者的经验等选取手术方式。