护理领域患者报告结局的研究热点分析

□ 张鲁敏 ZHANG Lu-min 顾芬 GU Fen 任皎皎 REN Jiao-jiao 范蓓蓉 FAN Bei-rong 陈刘莺 CHEN Liu-ying 虞蓉蓉 YU Rong-rong

Objective To analyze the current situation and focus of patient reported outcome in the field of nursing in foreign countries, and to provide reference for the domestic researches in this field. Methods The literature in patient reported outcome were searched in PubMed database up to September 30, and word frequency and co-word clustering analysis were conducted. Results A total of 225 articles were included in the analysis and 4 groups of subject words were generated from systematic clustering and double clustering. The focus of nursing researches was on health-related quality of life, measurement tool of patient reporting outcome, self-report pain outcome. The researches also explored the consistency of patient reported outcome and nurse evaluated outcome, nurse involvement in the development of patient self-report measurement tools, and the feasibility and acceptability of nurse intervention based on patient report. Conclusion The researches of patient reported outcome in nursing field is currently in the development stage. It is practical and acceptable for nurses to pay attention to the self-report of health-related quality of life and efficacy of cancer patients and the development and selection of methods and tools for children reported outcomes, and to lead interventions based on patient reported content.

随着信息技术发展，人们越来越重视健康医疗大数据的构建及共享，然而临床实践产生和录存的数据多为医务人员评估的患者健康信息、客观的实验室指标、影像学结果等，忽略了患者的体验，即患者自我报告数据[1]。有研究证实，单独使用临床客观指标，可能会高估医疗干预措施对患者的有效性，并低估疾病对患者个体的影响，继而其预后和生活质量受到影响[2]。患者报告结局(Patient-reported outcomes，PROs)可能是唯一可行的终点[3]，可作为大数据采集的补充，这一理念是由美国食品药品监督管理局在2002年提出的，用以描述患者健康状态有关的信息。患者报告结局已成为近年来国内外学者高度关注的热点之一。护理人员作为临床医疗照护中最主要的倾听者之一，与患者报告的结局密切接触，国外护理领域患者报告结局应用较早，取得良好效果。本研究采用文献计量分析法，对PubMed数据库中的相关文献进行分析，探讨国外患者报告结局在护理领域的研究热点和发展趋势，为国内深入开展此类研究提供借鉴。

资料与方法

1.检索。选取PubMed数据库进行检索，该数据库由美国国家医学图书馆研制，是世界公认最重要、最权威及使用率最高的生物医学文献数据库之一，它更新及时、文献量大、功能齐全，能满足本研究需求。

2.检索策略。采用主题词检索策略，为确保检索结果的专一性和精准性，在《医学主题词表》(MESH)中查找规范化的患者报告结局相关主题词，发现在2017年Patient Reported Outcome Measures已 被MeSH收 录，Patient Reported Outcome定义：Assessment of the quality and effectiveness of health care as measured and directly reported by the patient。以“patient reported outcome”作为检索词，布尔逻辑运算符构建检索式：(patient reported outcome[MeSH Major Topic]) AND (nurs*))。检索至2020年9月30日，文献类型和语言不限，检索出文献共计290篇。纳入标准：①医学领域的与护士、护理相关的；②内容完整、主题明确。排除标准：①仅为质性分析，无患者报告结局内涵的研究；②重复文献。根据纳入、排除标准，剔除不相关文献，最终纳入患者报告结局在护理领域的研究文献225篇。用XML格式保存文献题录，涵盖题目、作者、时间、期刊、主题词等等。

3.分析方法。使用Bicomb2.0软件书目共现分析系统，对PubMed上2014年-2020年相关文献实施词频分析及建立主题词-副主题词矩阵，再用SPSS24.0软件进行系统聚类分析、gCLUTO1.0软件绘制文献和主题词双聚类可视化山丘图，结合二者得出研究的热点。对纳入的225篇XML格式文献进行信息提取和统计分析，对年份、期刊及国家的分布情况进行文献计量学分析。

结果

1.患者报告结局在护理领域的研究现状

1.1 年份分布。本研究纳入的文献在各年份的分布量见图1。患者报告结局从2014年开始在护理领域开展研究，2018年之后文献量渐多，2019年文献数量最多，达68篇，2020年文献量骤降，可能与新型冠状病毒疫情全球爆发有关。

图1 PubMed数据库患者报告结局护理相关文献的年份分布情况

1.2 期刊分布。本研究显示，该数据库收录的患者报告结局护理领域相关的文献共在119种期刊上发表，按照布拉德福期刊定律进行核心区、相关区，非相关区分区后，显示其在3个分区的期刊比为10∶26∶83。第一区即是核心区，包含10种期刊(占总期刊数的8.40%)见表1，其中9个被SCI收录。根据2020年6月29日公布的影响因子信息，International journal of cardiology影响因子最高，Quality of life research发文量最多。

表1 PubMed中刊载患者报告结局护理相关文献的核心期刊(n=225)

1.3 国家分布。本研究检索表明有15个国家开展了患者报告结局护理方面的研究，见表2，居前8的多为发达国家，美国和英国发文量位居前列，共占68.01%(截至2020年9月 30 日 )。

表2 PubMed护理领域患者报告结局发文量排名前8位的国家(n=225)

2.患者报告结局在护理研究领域的热点

2.1 高频主题词。借助Bicomb2.0软件，提取了文献中的主题词-副主题词进行降序排列(按出现频次)。为了确保核心文献收录的全面性，取累计百分比在54.08%以内的主题词为高频主题词，加以分析，2014—2020年高频主题词共33个，最高频次192，最低频次8，从而得出患者报告结局在护理领域侧重测量工具的开发，开展的对象多为老年人、儿童、肿瘤患者，结局指标则涉及生活质量、对治疗效果满意度评价等。详见表3。

表3 2014—2020年护理领域患者报告结局文章高频主题词

2.2 高频主题词聚类分析。利用SPSS24.0软件，绘制树状图的方法：二分余弦测量、组间连接系统聚类法。本研究结果见图2。关系密切的主题词之间相互连接，多个主题词之间互相连接即可聚成一类团，密切程度与横坐标距离成反比。

图2 2014—2020年患者报告结局在护理研究领域高频主题词系统聚类分析图

2.3 高频主题词双聚类可视化山丘图。本研究双聚类可视化山丘图，见图3。分为4类时，聚类效果最好，聚类1类山丘顶峰为红色，表明低类内标准差，研究主题高度一致；聚类2类、0类山丘顶峰为黄色，说明中类内标准差，研究主题分布一般；聚类3类山丘的高度最高，表示其内相似性相对较强。并可见聚类1类山丘的体积最大，指明此聚类的文献数量为最多。

图3 2014—2020年患者报告结局在护理研究领域高频主题词双聚类可视化山丘图

2.4 聚类结果。系统聚类的聚类结果和可视化山丘图基本吻合，均得到4类聚类类团，本研究结合两者进行结果分析。聚类0类含有的主题词：quality of life(生活质量)、psychology (心理 )、Neoplasms (肿瘤 )、Adolescent (青少年)、Child(孩子)，主要研究内容涉及护理人员在采集受教育程度影响的少年儿童(尤其是肿瘤儿童)在报告结局的方式、工具开发、工具选择方面的研究，护理人员关注他们的因疾病造成的生活质量和心理的改变，如代表文献(PubMed唯一标识码)PMID：31093848[4]，30656534[5]等；聚类1类含有的主题词：Middle Aged (中年)、Adult (成年人)、Aged (老年人 )、Patient Reported Outcome Measures (患者报告结局测量工具)、Treatment Outcome (治疗结果报告)、Patient Satisfaction (患者满意度)、Severity of Illness Index (病情严重指数)、Attitude of Health Personnel (医护人员的态度)，主要探讨由患者报告结果和护士评估的一致性、护士参与或引导患者自我报告结果及测量工具、护士结合报告内容给予护理的可行性及可接受性(包含患者满意度)等内容，研究对象以成年人/老年人为主，如代表文献PMID：31776101[6]，29779057[7]；聚类2类含有的主题词：quality of life (生活质量)、Health Status (健康状态)、Neoplasms (肿瘤)、Psychometrics (心理学测试)、therapy(疗效)，主要内容：护士重点关注肿瘤患者对其自身的健康相关的生活质量及疗效方面的自我报告工具，如代表文献PMID：27637366[8]；聚类3类含有的主题词有：Pain Measurement (疼痛测量)、Self Repor t(自我报告)，主要为通过护士观察或健康教育患者自我报告疼痛方面的研究，如代表文献PMID：29215379[9]，30052072[10]等。

讨论

1.患者报告结局在护理领域的研究处于发展阶段。自2002年美国(FDA)提出患者报告结局以来，由护士直接参与或主导的相关研究较医学总体而言起步相对较晚。有研究显示[11]：医学领域在2002年即开展患者报告结局相关的研究，逐年递增，在2019年文献量达到595篇。本研究根据软件SPSS24.0曲线拟合结果，表明其在护理研究领域的文献逐年累积量近似普赖斯(Price)曲线增长，但在2020年出现“断崖式”下降，从而不符合普赖斯的指数增长规律，医学领域在该领域的研究亦在2020年提示下降，二者一致。同时，发现患者报告结局在护理相关的文献总量与其他护理研究领域相比数量较少，但是，仍有研究报道患者报告结局已成为护理领域的研究热点之一[11]。综上说明，目前患者报告结局在护理研究领域处于发展阶段。从文献期刊分布分析，其护理领域研究的文献在第三区期刊中有较多数量，相对分散，结合布拉德福定律分析，提示患者报告结局在护理研究领域尚未达到饱和。当前，美国、英国在该方面的研究较为领先，可能与其较早在医学领域开展有关。2016年国内学者[12]在PubMed上发表了1篇相关的英文文献，说明国内在该研究上缓慢且有较大的上升空间，这和国内相关学者的观点相同[13]。

2.积极关注患者报告结局护理领域的相关研究期刊。本研究显示发表该研究相关的期刊相对集中，排名前3位的期刊发文量占总发文量的份额高达18.67%，分别为：Quality of life research、Supportive care in cancer、European journal of cardiovascular nursing，他们的研究涉及生活质量，癌症支持性护理、心血管护理，且在第一区为核心区，International journal of cardiology的影响因子最高，其研究领域为心血管学。进一步分析发文期刊，主要集中在与生活质量、心理及健康状态相关的方面，这与患者报告结局本身就关注患者的声音，并自我报告与健康相关的生活质量有关。了解其期刊发文学术动态，关注其活跃的期刊，有助于学习该研究范围的知识，可进行针对性文献查阅，并掌握该区域最新的国际研究动态。此外，对活跃期刊的分析也有助于国内关注该研究的护理学者在投稿时进行目标期刊的选择。

3.患者报告结局护理领域相关研究热点。通过高频主题词聚类分析，将患者报告结局护理研究板块热点确定为“健康相关生活质量”“患者报告结局测量工具”和“疼痛自我报告结局”。

3.1 健康相关生活质量。从患者报告结局的内涵出发，健康相关生活质量是其评估的一部分内容，且是研究早期主要的关注内容，因此，也符合本研究中生活质量在高频主题词共现图谱中作为主要节点出现。健康相关生活质量[14]，来源于广义上的生活质量，但它更多关注个体主观评价疾病及治疗对其身体、精神和社会等方面健康状况的影响，是健康和医疗服务不可或缺的组成部分。护士不仅需要给予患者医疗上的护理支持，更需要关注病人感受，有研究报道，PROs可以直接评估HIV治疗和护理对患者健康相关生活质量(包括症状)的影响，以解决HIV感染者对病毒抑制之外的整体需求，增强以人为本的护理[6]；一项前瞻性研究报道[8]，妇科恶性肿瘤并准备进行剖腹手术的(术前)及其术后(6周内)康复的患者以每周1次的电子方式发送给研究护士报告结局，用于评估症状和与健康相关的生活质量，根据其报告内容给予帮助，最终证实应用PROs的电子程序使该类患者在术后康复中感到更有力量，进而影响其健康相关生活质量。

3.2 患者报告结局测量工具。患者报告结局措施领域正在迅速扩大，这引起了人们对工具选择的广泛关注。 而Patient Reported Outcome Measures(PROMs)并不等同于patientreported outcomes(PROs)，也不是结果测量，它是一种工具或手段，用来测量PROs。PROMs分普适性量表和特异性量表两种，测量形式包括患者口述、讨论、访谈、问卷调查(现场和网络)等方式，本研究基于PubMed数据库检索文献发现国外相关测量工具趋向电子化，这和GILBERT A[15]的研究结果相同。同时，相对成熟的测量工具已投入临床应用，并根据收集的患者报告结局来采取护理措施，以检验可行性和可接受性。有研究证实：大肠癌护士专家对大肠癌化疗患者使用其报告的结局指标，以提供支持治疗，使得患者日常生活和心理需求得到满足[16]；妇科癌症护理专家根据患者咨询期间提供的宫颈癌问题问卷收集的数据(连续3个月，每月咨询)，满足了医疗照护中未满足的需求，解决了比平常更多的问题[17]。诸如此类，由PROMs为驱动，以护士为主导，给予支持性治疗具有一定的可行性和可接受性，并有待未来更多研究的证实。

3.3 疼痛自我报告结局。患者报告结局应用最普遍的领域，除了肿瘤学、心血管学，还在疼痛板块应用相对成熟。国际疼痛学会给疼痛定义：由组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快的感觉和情感体验。疼痛无临床客观评价指标，只是个体的自我感觉，恰好契合患者报告结局的本质。本研究发现其在疼痛领域发展较早，并借助各种测量量表评估各类疼痛程度，均有临床效果。例如：建议使用患者报告的结局指标来衡量癌症疼痛，简短疼痛清单-简短表格(BPI-SF)具有最强的证据支持其选择用于测量癌症疼痛[18]；患者报告的结果测量急性疼痛[10]，视觉模拟量表(VAS)被认为是的可靠指标；头痛影响测试6项(HIT-6)量表用于评估头痛的影响和治疗结果[19]；患者报告的结果测量信息系统疼痛干扰量表(PROMIS-PI)和遗留疼痛措施进行随机对照试验[20]，共有759名参与者，临床试验包括患有慢性下腰痛，慢性腰背或骨关节炎疼痛、中风病史疼痛患者，证实该系统的疼痛评估量表应答性好。

小结

本研究利用文献计量学的方法，总结了近几年国际上患者报告结局在护理领域研究的现状，该研究当前正处于发展阶段，在多个国家推广开展，应用范围大；健康相关生活质量、患者报告结局测量工具、疼痛自我报告结局，以及临床应用研究是国际相关护理领域的研究热点，对国内开展其研究具有一定的借鉴作用。同时，本研究也存在一定的局限性，只纳入PubMed数据库收录的护理相关的文献，缺失了其他数据库相关的文献；以“patient reported outcome[MeSH Major Topic]) AND (nurs*)”进行检索也可能造成相关文献的遗漏，也并未对国内相关文献进行系统检索，导致未对比国内外研究情况。综上所述，在今后进行相关研究时，应扩大数据库检索范围，补充中文数据库，以完善 PROs在护理领域相关研究的多维度发展。