某公立医院住院病历缺陷原因分析及管理对策

□ 沈占英 SHEN Zhan-ying 刑时通 XING Shi-tong 何守玉 HE Shou-yu

Objective To understand the current situation of medical records quality in the public hospital, and to explore countermeasures for improving medical records quality. Methods A total of 1825 medical records from April 2018 to April 2020 in inpatient department of the hospital were selected. The medical records were evaluated according to scoring standard of medical records quality to analyze the defects of medical records and the causes. Results Among the 1825 medical records, there were 1737 (95.18%) grade A and 88 (4.82%) grade B medical records. There were no grade C medical records. There were 527 medical record defects, which were, in descending order of frequency, in progress record, admission record, home page of medical record, medical advice and medical records writing, discharge record, informed consent,auxiliary examination, and in surgery record. In cause analysis of medical record defects, it was found that standardized training for medical records, poor department management and incomplete informatization were more common causes in residents than in attending physicians and those with higher professional titles (p＜0.05). Conclusion The quality of medical records is generally good. However, there are many defects in medical records. It is necessary to strengthen standardized medical record training, legal education, and management and supervision, and to improve information system.

病历是医务人员对患者检查、疾病诊断、疾病治疗过程以及疾病发生、发展、转归的记录，包括文字、影像、图像、病理学结果等资料的总和，既是医务人员临床实践工作总结，也是临床教学、科学研究的重要材料，以及医疗机构质量管理的体现[1]。病历是处理医疗纠纷时法律责任的判断依据，也为患者提供保健档案、医疗保险依据，还是评估医疗服务治疗的方式之一[2-3]。因此，病历质量对医疗机构服务质量、临床教育、科学研究、医院管理等发挥着重要作用，病历质量管理的重要性不言而喻，有效提高住院病历质量已成为医疗机构、社会关注的热点。本文通过选取我院1825份住院病历，分析其存在的质量问题，探讨相应的管理对策，希望为提高住院病历质量提供参考意见。

对象与方法

1.研究对象。从2018年4月-2020年4月我院住院部15368例出院患者病历中随机抽取1825份作为研究对象。

2.研究方法。对随机抽取的1825份住院病历依据《住院病历质量评分标准》进行检查并评分，评分项目包括病案首页(10分)、入院记录(20分)、病程记录(手术病历25分、非手术病历35分)，手术科室相关记录(10分)，上级医师查房记录(10分)、出院记录(10分)、辅助检查(5分)，医嘱及病历书写(10分)。总分≥90分为甲级病历，75分≤总分＜90分为乙级病历，总分≤75分为丙级病历，其中病历评分扣分分值最高不超过该项目总分值。在进行病历质量评分时首先根据单项否决条款进行判定，包括病历首页空白、入院24h内无入院记录、抢救病人无抢救记录、无麻醉记录单、无手术记录、出院患者无出院记录、死亡患者无死亡记录、篡改伪造病历，经上述单项否决条款判定为丙级病历的不再进行质量评估。若含有3项及以上下列单项否决项时，住院病历经最后评分为达到乙级病历的须判定为丙级病历，这些单项否决项包括：出院诊断填写错误或漏填、血型填写错误、传染病漏报、入院记录未在24小时内完成、实习医生代替住院医师书写入院记录；未能在8小时内完成首次病程记录、未能在6小时内完成抢救病人记录、首次病程记录无病例特点或诊断依据、入院48h内无主治医师首次查房记录；病危病重或疑难病人无主/副主任医师查房记录、病危患者病情变化未按照要求随时记录、无交接班记录、转科病人24小时内未完成转入或转出记录、输血病人无输血同意书或无签名；无手术同意书、无麻醉同意书、24小时内为完成书写手术记录、无按规定手术应经过审批或授权记录；产科无新生儿出院记录和新生儿脚印取样、违规涂改病历)病历判定为丙级病历；单项否决(乙级病历)。通过座谈会、结构访谈等形式对103名临床医师有关住院病历缺陷原因的调查，其中包括44名主治及以上职称医师，59名住院医师。

3.统计学分析。文中住院病历等级、病历质量缺陷统计数据均由EXCEL录入，计数资料采用例数(百分比)表示，经SPSS22.0软件进行统计分析，采用描述性统计方法，临床抑制住院病历缺陷原因分析比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

结果

1.住院病历质量分布情况。1825份住院病历评定结果显示其中甲级病历1737份，占95.18%，乙级病历88份，占4.82%，无丙级病历，见表1。

表1 住院病历质量[n(%)]

2.住院病历缺陷分布情况。1825份住院病历中检查出病历缺陷527项，其中入院记录缺陷、病程记录缺陷构成比较大，分别为20.68%、26.00%，手术记录缺陷构成比最低为3.42%，见表2。

表2 住院病历缺陷

3.住院病历缺陷原因分析。对住院病历缺陷原因调查分析显示，主要原因集中在临床医师工作强度大导致书写病历时间少、缺乏病历重要性认识、缺乏病历规范化书写培训、科室管理缺位以及信息化不完善，其中主治及以上职称医师和住院医师在缺乏病历规范化书写培训、科室管理缺位以及信息化不完善方面比较，差异有统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 住院病历缺陷原因[n(%)]

讨论

病历不仅是临床医师的医学基本知识、理论及技能的客观体现，还是临床医师的法律意识、责任心表现，病历书写质量及其管理质量在医疗机构管理工作中占有重要地位[4]。病历除了能反应临床医师基本医学技能、医疗质量之外，还可用作医学院教学案例、科学研究的基本资料[5]。随着近年来医患关系的紧张，病历的作用已经不仅局限于医疗服务质量、医师基本技能体现，已逐渐成为纠纷处理、交通事故鉴定、医疗保险赔偿等重要事件的支撑依据，如《医疗事故处理条例》中明确表示患者有权复印或复制病历，即病历可作为医患双方进行维权、侵权纠纷的重要依据[6]。王敏等[7]研究显示输血病历是科学、合理、安全、有效临床输血的重要保证。病历书写质量、质量管理不仅对整个卫生体系质量评价有举足轻重作用，还是解决医患纠纷、维护权益的重要依据。

1.住院病历质量主要问题。本文通过随机抽查本院2018年4月—2020年4月8个科室的住院病历1825份，按照《住院病历质量评分标准》对住院病历质量进行评定，其中1737份甲级住院病历，占95.18%，88份乙级住院病历，占4.82%，无丙级住院病历，说明本院住院病历质量表现良好。但对其缺陷统计发现527项病历存在缺项，涉及病程记录、入院记录、病案首页、医嘱及病历书写、出院记录、知情同意、辅助检查、手术记录。徐莉等[8]研究表明浙江省病历书写质量现状表现为诊断不明确、诊疗知情和病情谈话内容写作不规范、病程记录与入院记录有重复等。陈烨等[9]人在研究肿瘤化疗病历现状中发现，肿瘤化疗病历存在患者禁忌症记录、化疗药物应用记录、化疗后疗效记录不完整以及病历书写不规范等问题。本研究发现本院住院病历也存在相似问题，具体如下：

病程记录缺陷主要表现在记录分析讨论不充分，诊疗计划不全面、不具体或使用套话书写，患者病程记录过于简单，缺乏对患者病情变化分析、判断以及相关具体处理意见。重要治疗措施、操作记录不规范或不完整，修改诊断时，修改理由描述不清楚或未作说明。阶段小结书写不规范或漏写，上级医师查房分析意见记录描述过于简单，会诊记录书写不规范，缺乏确诊难度大或者治疗疗效不确切的患者病历讨论。入院记录缺陷主要表现在主诉表述不规范，主诉过长或缺少患者的突出症状、部位、时间，主诉与现病史不相符或现病史分析描述较少。患者现病史的主要症状描述过于简单或不完整，描述层次逻辑性不强，无法反映疾病的演变情况，缺少与本次入院治疗有关的阴性症状诊断以及鉴别诊断相关的阳性/阴性资料或体征。患者疾病转归情况描述不全面，院外体检、诊断及治疗史描述不清楚。患者既往史、家族史、个人史、婚姻史、生育史、女性月经史填写不完整或漏填，体格检查缺乏诊断阴阳性体征记录，检查记录不准确或漏填/表格病历漏填或错填项。入院初步诊断、修正诊断书写不全，入院初步诊断主次顺序错误或者次要诊断有遗漏。

病案首页缺陷表现为病历首页填写不完整，涉及项目填写不全或填写不规范、手术时间错填或漏填、诊断符合情况未按照实际情况填写，手术愈合情况填写不明确或漏填，随诊及随诊期限未按照实际情况进行填写，患者姓名、联系方式书写不清晰。朱锦丽等[10]研究也显示某市二级以上医院病案首页存在首页数据质量欠佳、错填、漏填等缺陷。徐萍等[11]对29432份病案书写质量的分析研究显示其首页缺陷份数较多，医患沟通记录及知情同意书信息不完全。

医嘱及病历书写缺陷主要表现为病历中存在错别字，字迹不清楚导致关键字无法辨认，医学术语运用不规范，辅助检验与检查结果抄写错误，医生签名辨认较为困难。出院记录缺陷主要表现为患者出院/死亡记录缺项或者记录内容不完整，患者出院时症状及体征记录不完整或缺失，患者出院时治疗效果、病情转归情况的描述不清楚或漏填，未详细写明患者出院时所携带药物(药名、用药剂量、给药方式等)。知情同意书缺陷主要表现为对待特殊检查的沟通记录、知情同意书完成程度欠缺，未按照规定的要求填写。辅助检查缺陷主要表现患者的检测报告单、化验单的粘贴操作不规范或标记不规范，未记录患者住院48小时以上缺血或尿常规检验结果，患者病历中的检验记录与粘贴报告单不相符。手术记录缺陷主要表现在缺乏术前小结，术后第一天主管医师查看病人记录描述简单，术后三天连续病程描述不规范或不完整。

2.住院病历缺陷原因分析。在对1825份住院病历质量评估的同时，通过座谈会、结构访谈等形式对103名临床医师就住院病历缺陷原因进行调查，103名临床医师中44名主治及以上职称医师，59名住院医师。工作强度大导致书写病历时间少、缺乏病历重要性认识、缺乏病历规范化书写培训、科室管理缺位以及信息化不完善等是住院病历缺陷的主要原因。结果还显示，住院医师在部分缺陷原因所占比例均高于主治及以上医师，可能是与书写病历记录中住院医师构成比较高有关，但无论是主治及以上医师，还是住院医师，均体现出了工作强度大导致书写病历时间少、缺乏病历重要性认识、缺乏病历规范化书写培训、科室管理缺位、信息化不完善是导致病历书写存在缺陷的重要因素，说明需要加强相关素质培训和管理制度。张延丽等[12]的研究表明病历书写质量与医务人员的法律意识有关，电子病历管理模块需要加强。

大部分临床医师表示工作强度大，工作时间普遍偏长，导致患者病历书写时间相对较少，患者数量大、临床周转速率较快、科室管理缺位，导致重手术轻病例的观点不能及时纠正；部分临床医师缺乏自我保护意识，对病历重要性认知程度不够深刻，在病例书写时容易出现类似错别字的低级错误和形式方面的病历缺陷。一份病历需要经过住院医师、主治医师、副主任医师、科主任多人审核签字，但在实际情况中由于临床医师负责的事务繁杂，其中上级医师不仅需要承担医疗、教学、科学研究，还需承担科室检测管理等任务，导致对病历指导、审查、修改等质量控制时间相对减少，未能做到层层把关，影响病历质量。

部分临床医师的知识过于专业化，缺乏对本专业相关之外的疾病诊断临床经验，不能快速给出诊断与治疗方案。此外，患者病历多数是由低年资的医师书写完成，病历书写经验相对较少，缺乏对疾病进展过程的系统认知，导致书写病历内容逻辑性欠佳，加上平时临床工作任务量较大，存在焦躁情绪，需要提高临床医师的专业素质以及病历规范化书写培训。标准环节管理为医院质量控制的重要组成之一，贯穿医院质量管理整个过程。监管检查人员有限，病历人数较多，患者病历只能抽查小部分进行检查，缺乏对各专业的知识的了解，只能对病历质量形式及制度等方面进行把关，而对内涵质量的把关控制力度明显减弱。

病历档案信息化完整化有利于提高甲级病历合格比例，为医务人员工作高效完成病历提供有利支持。利用模板书写，可以让病历书写更加完整与规范，避免纸质病历自由化、书写潦草、缺项、漏页及模糊不清楚等问题，及时提醒督促医务人员按时、保质完成病历归档，提高甲级病历比例。病历信息化不完善，则会增加医务人员的工作量，不利于病历质量提升。

3.住院病历管理对策。医师自身责任性不强、科室检查不严、管理部门培训不到位是影响病历质量的主要原因[13]。陈丽君等[14]在对某肿瘤专科医院不同科室的病案质量缺陷分析中认为应加强医务人员培训，同时通过病历电子信息化增强病案质量监控与层级质量管理。增强临床医师医疗法律、法规相关的制度培训，促进临床医师明确自身职责，增强法律意识及观念，以真实、客观、准确的正确态度书写病历，增强其有关法律的自我保护意识。开展病历相关资料的书写培训工作、不同专业学科知识讲座，务必让医务人员掌握相关的医学知识，有利于提高病历的内涵质量。定期开展医疗纠纷案例讨论会，通过真实医疗纠纷案例警示医务人员书写病历资料需要认真对待，防止因病历书写不及时、错记、漏记等在医疗纠纷中的支持证据不足事件发生，警示病历质量的重要性。定期展评优秀病历书写案例，分析讨论病历书写缺陷问题，帮助临床医师规范书写病历。完善医院病历信息化，形成模式化的病历书写模式，减少病历书写不规范化、自由化、字迹不清楚等缺陷。

完善病历质量监控体系，病历质量实行连带责任，出现因病历书写的医疗纠纷或病历质量不合格，相关审核人员需负连带责任并给予相应的惩罚(绩效考核)。王广萍等[15]认为应该加快电子病案信息化进程，实施岗位追责制度，以提高病案书写质量。相关职能部门需要建立病历质量反馈制度，定期对病历质量进行评估并进行全院通报，将反馈结果发送到各个科室，对存在的问题进行限期改正。不定期检查各科室临床医师尽职尽责情况，上级医师对下级医师病历审查的每一个环节均审查签字。各个科室之间开展病历质量评比大赛，加重质量差病历惩罚力度，增加甲级病历奖励，通过自我检查、科室监控、院级监控，从而加强病历质量的管理力度。

综上所述，住院病历不仅是医务人员的职责，也是医院管理质量的体现。客观、及时、准确且完整的病历是医疗高质量、安全的重要保证，高质量病历不仅需要能增强医务人员的自我法律意识和专业素养，还需要提高整个医院管理监控系统作用，降低乙级病历发生率，杜绝丙级病历，有利于病历质量和医疗质量的不断改进。