院前急救预通知对卒中患者溶栓及愈后的影响分析

□ 张盖 ZHANG Gai 周波 ZHOU Bo 陈茂华 CHEN Mao-hua 张豪 ZHANG Hao 叶侃 YE Kan 戈大海 GE Da-hai

Objective To explore the effect of pre-hospital notification process (PNP) on shortening the onset to needle time (ONT) and door to needle time (DNT) and improving the neurological prognosis in acute ischemic stroke (AIS) patients accepting intravenous thrombolysis (IVT).Methods The data of clinical treatment and time of IVT in the AIS patients were retrospectively collected. The patients were divided into PNP group and Non-PNP group. The two groups were compared for ONT, DNT, neurological prognosis to reveal the influence of PNP. A total of 202 patients were included in the study, and 131 (42.3%) of them got IVT before PNP. Results PNP shortened ONT (146.3 minutes vs. 177.6 minutes), but there was no significant difference in DNT and neurological prognosis between the two groups. Conclusion PNP can shorten ONT of the patients.

中风是国人死亡的首要原因[1]，使用重组组织纤溶酶原激活物(rt-PA)进行静脉溶栓可以明显改善窗口期内的急性缺血性中风患者(Acute ischemic stroke, AIS)的临床结果，然而溶栓效果取决于患者发病后的时间长短[2]。中国国家卒中注册研究结果显示，2011年中国只有大约2%的急性缺血性中风患者接受溶栓[3]。由于时间窗口期窄，美国心脏协会和卒中协会建议患者一旦发生脑卒中，第一时间呼叫救护车，通过救护车送院而非自行送院[4]。使用救护车转运卒中患者能使患者在院前得到更多的医疗救治，急救人员也可以在患者到达卒中中心之前通知医院做好准备。研究表明，与没有预先通知而直接将患者送到医院急诊科(ED)相比，预先通知接诊医院可以为中风患者提供更及时的住院和护理[5]。然而由于院前急救设施和急救流程差异使其难以全面实施。中国只有8.9%的急性缺血性中风病人通过急救医疗服务(EMS)到达医院[6]。

温州市急救中心自2017年启动了卒中患者院前通知项目，与全市卒中中心开展院前疑似卒中预通知，本研究的目的是确定院前通知与急性脑卒中患者起病-溶栓时间(onset to needle time，ONT)的减少、入院-溶栓时间(door to needle time，DNT)的减少和神经系统预后的关系。

对象与方法

1.研究对象。温州市2017年1月至2020年8月经救护车转运接受静脉溶栓治疗的缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：经救护车转运至卒中中心并接受重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓。排除标准：①经院内影像学诊断排除脑卒中；②预后失访；③数据不完整；④存在溶栓禁忌症。

2.资料收集。收集患者的基线资料，包括年龄、性别、高血压史、糖尿病史、心房颤动史、卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)史、基础生命体征、神经功能缺损评分(NIHSS)等。院前时间点包括派车时间、出车时间、平均反应时间、现场时间、送院时间。时间追踪主要记录发病-溶栓时间和入院-溶栓时间。

3.静脉溶栓治疗方法。静脉溶栓治疗采用rt-PA，溶栓剂量参考相关指南[7]。rt-PA：0.9mg/kg，最大剂量为90mg，10%于1分钟内静脉推注，剩余90%于1小时内微泵推注。

4.院前卒中预通知。温州市急救中心从2017年启动卒中院前通知项目以来，与全市卒中中心开展院前院内疑似卒中预通知，院前急救医生与卒中中心医师联合组建卒中微信群，院前急救医生在急救现场或者救护车上对疑似急性卒中患者进行FAST(Face Arm Speech Time)评分或者中风1-2-0[8]评估，电话呼叫卒中中心或者通过微信将患者信息及简要病史传至卒中院前通知群，卒中中心收到信息后启动卒中病人接诊流程。通过救护车送院但未实施PNP则在病人达到急诊后，由卒中中心开始启动病人接诊流程。

5.患者临床改善评价。患者经过静脉溶栓72小时后重新评估NIHSS评分，评分下降定义为临床改善良好，评分持平或上升定义为未改善。

6.统计学方法。所有数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析。计数资料以频数和率(%)表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差()描述，组间比较采用独立样本t检验；p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.预通知组与无预通知组基线资料比较。与无预通知组相比，预通知组高血压患者的比例更高(p＜0.05)，见表1。

表1 预通知与无预通知组基线数据

2.预通知与无预通知组院前时间节点及追踪比较。与无预通知组相比，预通知组起病-溶栓时间更短(p＜0.05)，见表2。

表2 预通知与无预通知组院前时间节点及追踪比较

3.预通知与无预通知组溶栓后临床改善比较。与无预通知组相比，预通知组基线NIHSS和溶栓后72小时NIHSS差异无统计学意义，临床改善差异也无统计学意义，见表3。

表3 预通知与无预通知组溶栓后临床改善比较

讨论

急性脑卒中患者进行早期溶栓治疗具有高度的时间依赖性，越早进行溶栓，获益越大，每提早1分钟进行溶栓，就可以减少190万个脑细胞死亡，每提前1分钟开始溶栓，就可减少1.8天死亡或者致残天数。时间延误是急性脑卒中患者不能进行溶栓治疗的主要原因，发病高峰时间在睡眠中更进一步加剧延迟[9]。本研究发现院前急救通过预通知能够明显缩短急救脑卒中患者ONT时间(146.3分钟vs177.6分钟)。钟旗等[10]在广西河池市对57例脑卒中患者的研究中发现，院前启动预通知程序可以显著缩短脑卒中患者的ONT时间，zhang等[11]在对杭州市182例脑卒中患者的回顾性研究中也有类似的结论。

国外研究发现通过移动卒中单元，以救护车为载体，装配小型移动CT、相关检验设备、检测设备及信息化支持系统，将急性缺血性中风的检查、CT的诊断、溶栓治疗、监测融为一体可明显缩短DNT，提高发病后1小时内溶栓患者的比例[12]。院前预通知也可以缩短患者入院后的DNT[13]，本研究中本地模式的院前脑卒中疑似患者的预通知并不能缩短DNT(62.9分钟VS 58.2分钟)，Ying Xian等[14]得到相似的研究结果，这可能与本地区的院前急救预通知模式跟规范的移动卒中单元预通知存在一定差距，特别是小型移动CT的缺失对DNT的影响较大，Alexandra L. Czap等[15]证实移动中风单元计算机断层血管造影术大大缩短了门到穿刺的时间。本地区负责院前急救的主要医务人员为院前急救医师，来源大部分为流动医师，专业分布广，极少为神经内科或神经外科等专业医师，在脑卒中的专业评估和与病人的沟通上都与专业的神经科医师存在较大的差距，针对院前急救医师的专业脑卒中培训是一项有效的解决策略[16]。在提高脑卒中患者院前急救预通知内容的准确性和专业性上，移动可视化交互视频可以让卒中中心的神经专业医师提早介入诊疗，基于5G网络技术的移动卒中单元的出现是一种可行性的方案[17-18]。本地区PNP的启动主要是为卒中中心的卒中团队做出预警，提早调动卒中团队做好接诊准备。本地区卒中中心已经在急诊配置卒中团队，不需要从其他病区抽调团队成员也可能为DNT时间无明显差异的原因。

在本研究中，患者经过静脉溶栓72小时后重新评估NIHSS评分，评分下降定义为临床症状改善良好，评分持平或上升定义为未改善。PNP组与非PNP组临床好转率差异无统计学意义(85.5% VS 87.3%，p＞0.05)，Sin Kyu Kim等[19]研究中，PNP并未改善90天神经功能结局，张美霞等[20]研究表明PNP可以改善脑卒中患者临床预后，但是都存在研究组案例较少，分组不均质等原因，针对PNP是否能改善急性脑卒中患者临床预后需要大量临床研究。

本研究存在着局限性，包括样本量小和潜在的选择偏倚，研究仅关注于接受IVT的患者，不清楚院前通知对未接受IVT的患者的影响。所有疑似脑卒中并经EMS转诊的患者需进行长期观察和进一步验证。无论如何，本研究结果对指导我们探索一条规范的院前脑卒中患者预通知道路是有意义的。

本研究结果表明，PNP的参与缩短ONT的时间，却未能缩短DNT的时间，也未能改善静脉溶栓患者的预后。完善院前急救体系，建立基于5G技术的移动卒中单元等措施对缩短ONT、DNT和改善缺血性脑卒中患者预后将发挥至关重要的作用。