以案例为基础的PBL教学法在中医妇科学异位妊娠教学中的应用探讨*

刘艳娟 黄冬梅 龚 萍郑翠红 熊 繁万宝俊 杨明炜△

华中科技大学同济医学院附属同济医院1中西医结合科，2中西医结合研究所，3第二临床学院，武汉 430030

中医妇科学是一门实践性很强的医学临床课程，它要求医学生掌握理论知识，并能够灵活运用现代诊疗手段和传统辨证相结合的临床技能。传统单一的教学方法难以调动学生的学习主动性，不利于培养学生的临床思维以及终身学习的能力，改进教学模式和教学理念对于增强学生临床综合素质显得尤为重要。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，有导致孕产妇死亡的危险。异位妊娠不仅是临床上的急危重症，也是中医妇科临床教学的重难点。在中医妇科学异位妊娠疾病教学过程中，采用以案例为基础的问题学习(problem-based learning，PBL)教学法，取得了良好的教学效果，深受学生欢迎。现将过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

教学对象为本校中西医临床本科专业学生，20名2013级学生为A组，15名2014级学生为B组，17名2015级学生为C组。3组学生年龄等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 教学方法

教学内容均为中医妇科学异位妊娠疾病。

A组学生采用传统课堂讲授的方法，2学时。按照教学大纲的要求，进行课堂讲授。

B组学生采用以案例为基础的PBL教学法，4学时。教学过程包括课前准备、小组讨论。

课前准备：按照教学大纲的要求编写PBL教案《淋漓不净的“月经”》，课前1周发给学生，主诉为“月经一直不干净2周余”，按照疾病实际发生的顺序，采用“分幕式”分2次将全部病案提供给学生，让学生有充分的时间熟悉病例，查阅相关文献，做好发言准备工作。每组选出组长、记录员各1名。

小组讨论：学生以案例为基础进行充分的讨论，在讨论过程中，组长负责协调讨论进程，记录员负责在黑板上将同学的发言重点内容进行记录。讨论结束后由组长对本次讨论的内容做总结性发言。教师在整个过程中不参与学生的讨论，仅在太偏离主题时加以提示。讨论结束后教师对讨论情况进行点评，并对此过程中学生争论的焦点、疑难问题作进一步的分析和解答，最后归纳本病案中重点内容。

C组学生采用以案例为基础的PBL教学法结合传统课堂讲授法，4学时。教学过程包括以案例为基础的PBL教学法3学时和传统课堂讲授1学时。

1.3 教学效果评价

病案分析测试：课后对3组学生进行病案分析题测试，主要考察学生对异位妊娠知识要点的掌握情况、运用理论知识分析和解决问题的能力、辨证论治能力以及中医思维能力。

问卷调查：B组和C组学生发放调查问卷，调查问题包括是否喜欢在中医妇科教学中采用此教学法、是否能提高理论知识运用于实际临床的能力、是否能提高自学能力及检索查阅文献能力、学习花费时间的长短、教案设计的优缺点、对教师指导水平的建议、还需要做哪些改进等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病案分析题分数比较

B组、C组学生病案分析题分数显著高于A组学生(P<0.05)，且C组学生病例分析题分数显著高于B组学生(P<0.05)。见表1。

表1 3组学生病案分析题分数比较(分，

2.2 问卷调查结果

课程结束后，发放调查表32份，回收30份，其中有效的调查表30份，问卷调查表有效率93.75%。

以案例为基础的PBL教学法优点：所有学生均认为该法不仅可激发理论学习的兴趣，提高主动学习的能力，而且可激发接触临床的兴趣和热情；能将基础理论与临床问题紧密联系，提高临床实践能力；有利于培养临床思维能力；认为PBL教案设计虽复杂疑难，但比较真实，符合临床实际；均希望更多章节采用PBL教学法。

以案例为基础的PBL教学法不足：43.3%的被调查学生认为该法课下耗时长，效率不高；36.67%被调查学生不建议全部课程内容采用PBL教学法；35.8%的B组学生认为教学内容欠缺系统化和完整性。

以案例为基础的PBL教学法结合传统教学法的优点：87.5%的C组学生认为PBL教学法之后教师的小结性讲授可提高效率，提高知识点的系统性和完整性，能充分掌握该病的重点和难点。

3 讨论

PBL教学法，即基于问题的学习，该方法强调在教学的过程中设置问题，利用问题的设置和引导将学习方向引入到实际的情景当中去，强调教师引导学生进行小组讨论，从而提高学习者解决问题的能力、独立实践能力和知识整合能力。PBL教学法在国内外医学院校得到了广泛的应用[1]，引入中医妇科学等临床学科的教学也收到了满意效果[2-4]。

随着人工流产和盆腔炎患者增多，异位妊娠发病率有上升趋势，并有导致孕产妇死亡的危险。异位妊娠临床症状可能不典型，具有隐蔽性，诊断困难，如果医生对异位妊娠的警惕性认识不够，常常容易误诊和漏诊。因此，在中医妇科教学中，如何提高医学生对异位妊娠的警惕性和辨识度并使其得到尽早诊断和治疗是教学的重点和难点。在中医妇科异位妊娠的教学过程中，从一个具体的案例引入PBL教学法，更符合妇科临床学科教学的特点，能从临床角度来进行实用性知识的学习，让学生在发现问题、提出问题和解决问题的过程中逐步培养临床思维能力、持续学习的能力，以及解决中医妇科临床问题的能力，为学生进入临床实习做好理论知识和临床思维能力的准备[5-6]。

优秀的PBL病案设计是保障PBL教学成功的关键。我们在临床实践中注重收集典型病例和疑难病例，根据教学大纲的要求加以修改，设计具有启发性的病案。如“异位妊娠”PBL病案中，设计患者就诊的原因是“月经”淋漓不净，并且患者自觉没有“停经”史，如果缺乏对异位妊娠的警惕性，就会按照常规的异常子宫出血进行治疗，造成误诊。我们在病案设计中有意强化患者主观的认识，自认为“月经”淋漓不净，自认为没有“停经”史，通过讨论，强化学生对“停经”的不典型表现的关注，引导学生正确判断是否存在“停经”史，从而提高异位妊娠的诊断率。再如病案中设计了尿HCG阴性的检查结果，据此结果很多学生排除了妊娠相关疾病的诊断。经过引导、讨论，学生学会如何正确分析化验单，使学生对异位妊娠的诊断要点印象深刻，正是在这样一波三折的诊治过程中不断强化训练了医学生对异位妊娠的临床思维能力。在两年的教学实施过程中，通过收集教师和学生对病案设计、教学过程的反馈，不断加以总结、修改和改进。问卷调查结果显示，同学们认为异位妊娠PBL病案设计合理，具有启发性，不仅提高了同学们中医临床思维能力，还增加了同学们对中医妇科浓厚的学习兴趣，多名同学有志于报考中医妇科专业研究生希望进一步研究学习中医妇科学。

在对B组学生实施以案例为基础的PBL教学法并进行问卷调查后发现，部分B组学生认为以案例为基础的PBL教学法课下耗时长，学习内容缺乏系统化和完整化。而课堂讲授的传统教学法也具有不可比拟的优势，如讲授概念准确、思路清晰、知识框架系统全面等，能弥补PBL教学法的不足。因此，我们对C组学生进行了教学模式的改进，适当减少PBL教学时间，将4学时改为3学时，并对重难点内容增加了传统教学法的讲解。这样，以案例为基础的PBL教学法结合传统教学法能取长补短、优势互补，结果也证实采用以案例为基础的PBL教学法结合传统教学法的C组学生对教学法满意度评分最高。

但目前而言，存在《中医妇科学》教学大纲规定的课时少、指导教师人员不足等问题，所以单用PBL教学法或PBL教学法结合传统教学法尚不宜在《中医妇科学》教学的全部内容中推广应用，应结合《中医妇科学》课程体系的特点，根据不同的疾病内容采取适宜的教学方法，针对不同的章节采取不同的教学方法，进而提高教学质量，培养学生临床思维能力，并在教学过程中不断丰富和完善。