大黄在妇科血证中的应用*

李 蕴 曹焕泽 蔡平平

1山东中医药大学中医学院，济南 250014 2山东第一医科大学附属省立医院中医科，济南 250021

大黄始载于《神农本草经》，属泻下药，味苦、性寒，具有泻下攻积、清热泻火、凉血止血、逐瘀通经等功效。大黄的来源是蓼科植物掌叶大黄(RheumpalmatumL)、唐古特大黄(RheumtangguticumMaxim.ex Balf)或药用大黄(RheumofficinaleBaill)的干燥根和根茎[1]，现代药理学研究[2]证明，大黄中的α-儿茶素和没食子酸等可明显缩短出血和凝血时间，大黄素具有抗炎作用。妇科血证以阴道流血为主要症状，可见于经、带、胎、产、杂病等各类疾病中，如月经病中的月经过多、经期延长、崩漏，带下病中的赤带，妊娠病中的胎漏、胎动不安，产后病的恶露不绝，杂病中的癥瘕出血等。唐容川《血证论》有云：“出血何根，瘀血即其根也”“女子胞中之血，旧血为瘀血”“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。妇人以血为本，瘀血阻滞冲任，新血不得归经，离经之血妄行，可发为各种妇科血证，而旧血不去，瘀血聚积，阻滞时久，新血难得化生。因此治疗须活血化瘀，令血循经而行，才得使下血止，新血生，血海养。

1 大黄在妇科血证治疗中的临床应用

1.1 月经病之月经过多、崩漏

月经的生成与调节以血为根本，同时以肾、天癸、冲任、胞宫等作用及其相互联系为枢纽。妇人因情志所伤，气机郁结，或气机虚弱，无力推动，或肾阳不足，血脉失于温运，皆可致瘀血阻滞冲任、胞宫，新血不得归经而出现月经过多，乃致崩漏。《傅青主女科》中用逐瘀止血汤(生地黄、大黄、赤芍、牡丹皮、当归尾、枳壳、龟板、桃仁)治疗血瘀血崩，三剂血全止，傅青主云：“此方之妙，妙于活血之中，佐以下滞之品，故逐瘀如扫，而止血如神”。《济阴纲目》中调经门有13方用大黄。郭忠民[3]治疗郁结血崩症用丹栀逍遥散加大黄活血祛瘀以生新血。朱小南[4]据《济阴纲目》眉批“愚谓止涩之中，须寓清凉，而清凉之中，又须破瘀解结”的记载，认为崩漏日久，身体虚弱者，如尚有瘀热残邪未清，可在补养药中加大黄炭，以清热化瘀止血，增强疗效。

1.2 带下病之赤带

赤带系指非行经期，妇女阴道排出的色赤或赤白相间的黏液，如《傅青主女科》云：“妇人有带下而色红者，似血非血，淋漓不断，所谓赤带也。”根据临床表现，可将生殖器官炎症引起的“血性分泌物”划分为赤带范畴，《张氏医通》曰：“赤白带下，积久不愈，必有瘀血留着于内。”《医林集要》有“治妇人赤白带下……用锦纹大黄一斤”。曹大农[5]、李加林[6]使用单味大黄治疗妇科炎症引起的异常出血，均取得了明显的止血效果。

1.3 产后病之恶露不绝

恶露不绝最早见于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》称“恶露不尽”。《诸病源候论》指出本病可由“虚损血不摄”或“瘀血腹中停”所致。《医学心悟·恶露不绝》云：“若瘀血停积，阻碍新血，不得归经者……先去其瘀血而后补其新，则血归经矣。”朱南孙教授[7]治疗产后恶露不绝常用熟大黄炭与炮姜炭药对，两者“一走一守”，寒热并举，通涩兼备。时晓菊[8]用加味生化汤治疗剖宫产后恶露不绝，方中加大黄以达到化瘀止血之功效。戴梅[9]治疗药物流产后恶露不绝的经验方清宫汤中用大黄，止血而不留瘀。

1.4 杂病之癥瘕出血

2 大黄治疗妇科血证的作用机制

2.1 活血作用

有文献[12-15]表明大黄4种炮制品对急性血瘀模型大鼠的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、血浆纤维蛋白原以及凝血酶原时间、凝血活酶时间、凝血酶时间等指标均有不同程度的改善作用。亦有研究[16]指出大黄能改善血液的高凝状态是通过渗透效应实现的，促使组织间液体向血管内转移。有实验[17]表明大黄具有体外抗凝血作用，大黄中含有的大黄多糖成分可能是通过作用于血液凝固的第3阶段而抗凝血，能够明显延长凝血时间及凝血酶原时间。

2.2 止血作用

近年来多项动物实验[18]均证明大黄中有大黄酚、α-儿茶素和没食子酸等成分，这些止血有效成分可明显缩短出血和凝血时间。其中大黄酚不仅可以降低毛细血管通透性，使血管脆性得到明显改善，进而使伤口处血液渗出减少，缩短凝血时间，而且对于血小板的生成具有促进作用，大黄炭中大黄酚含量为生大黄的2.7倍，故大黄炭炒炮制后止血效果较生大黄更明显。大黄中的α-儿茶素和没食子酸能够通过促进血小板的黏附和聚集，使血小板数增加、纤维蛋白原含量升高、抗凝血酶Ⅲ的活性降低，从而使局部的血管收缩，能够明显缩短出血和凝血时间。

2.3 抗炎作用

有多项炎症动物模型实验[19-22]均证明大黄具有抗炎作用，目前对于其抗炎机制，研究比较多的是其单体成分大黄素。有研究[20]表明，大黄素发挥其抗炎作用，是通过调控炎症细胞因子，尤其是抑制NF-κB活化来实现的。还有研究[22]发现大黄素能有效地不同程度地抑制一组炎症相关基因，如内皮细胞白细胞间黏附分子、血管细胞间黏附分子、细胞间黏附分子-1的表达。

3 大黄应用过程中应注意的问题

有研究[23]发现大黄酸对大鼠胎仔的内脏发育有毒性和致畸性，亦有实验[24]表明大黄对胎鼠的生长发育无明显的毒性及致畸作用，在妊娠期血证时应慎用大黄。在运用大黄行活血化瘀时应时刻注意坚持辨证施治的原则，如气虚血瘀证则宜加入党参、黄芪等药以益气固本，推动血行，逐瘀不败正；寒凝血瘀证需加入桂枝、川芎等温经之品，温通血脉以助瘀血化逐；阴虚内热证可于化瘀消癥之中加入知母、鳖甲、生地等养阴清热药；肝郁血瘀证须在化瘀之时，佐以柴胡、香附等疏肝理气药，使血行畅通。但在出血量多如注，患者有明显贫血症状时，宜综合措施止血，如服用雌孕激素、刮宫及输血等。

4 小结与展望

大黄活血祛瘀而不伤血，凉血止血而不留瘀，可改善妇科疾病中的“浓”“黏”“聚”的瘀血特征，促进炎症的吸收，使旧血去、新血生，运用大黄治疗妇科血证能充分发挥其功效。临床上大多把大黄作为通腑导滞、破瘀散结之药，在妇女的经期、产后常畏而不用，其实只要辨证明确，把握病机，配伍得当，炮制合理，剂量变化灵活，均可放心使用，并能收到良好的临床效果。目前关于大黄的作用机理的实验研究数量仍较少，充分的实验研究数据能够进一步有力地支持扩大其在临床中的应用。随着中医药文化发掘工作的不断开展，中药现代药理研究的逐步深入，今后的研究中应临床和实验研究同步进行，方能为大黄治疗妇科血证的进一步推广应用开拓新局面。