诊室血压与家庭血压监测在高血压治疗中的应用观察

李学云，刘丽珍

（1.大同市第五人民医院，山西大同 037009；2.山西大同大学第一临床医院，山西大同 037009；3.山西大同大学生命科学学院，山西大同 037009）

高血压是一种严重威胁人类健康的常见疾病，对左心室结构和功能有长期影响。我国人口众多，患高血压的人数也多，然而血压控制却不理想。2013 年中国慢病防控中心的调查数据显示，我国血压达标率仅为27.4%[1]，有效提高血压达标率迫在眉睫。日常使用的测量血压方法有多种，如诊室臂式血压测量、诊室中心动脉血压测量、家庭血压测量等[2]，但是，哪种方法能更能准确地反映心脏的血流动力学及其随后的质量变化，仍然是一个争论的问题。有研究表明，与常规的诊室血压监测相比，家庭血压监测被认为可以更准确地预测心血管疾病，家庭血压监测以其自身优点比诊室血压更能提高降压治疗的质量与控制率，改善患者降压治疗依从性[3]，具有更好更广的应用价值。但是，将家庭血压监测与诊室血压监测值进行比较以及它们在一般高血压人群中的预后价值的数据非常匮乏。本研究将109例原发性高血压患者，随机分为诊室血压测量组和家庭血压监测组，随访6 月，观察分析2 组血压达标率、治疗依从性情况，以确定哪种方法更具优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年11 月-2019 年4 月在大同市 第五人民医院心内科门诊就诊的109例原发性高血压患者，其中男性67 例，女性42 例，年龄30～75 岁。随机分为2组：诊室血压测量组51例，男34例，女17例，平均年龄55.35±11.37 岁，血压分级1 级5 例、2 级34 例、3级12 例；家庭血压测量组58 例，男33 例，女25 例，平均年龄54.36 ± 10.68 岁，血压分级1 级4 例、2 级36例、3级18例。2组调查对象基本情况具有可比性。

入选患者符合2010 年《中国高血压防治指南》诊断标准[4]；至少经过2周以上抗高血压药物正规治疗；收缩压（SBP）≥140 mmHg 和舒张压（DBP）≥90 mmHg；有沟通交流能力，经正规HBPM培训后能够正确测量血压，记录有效数据。排除继发性高血压，急性心、脑血管疾病，严重肝肾功能不全、顽固性心衰、房颤等心律失常和精神病患者。

1.2 研究方法

诊室血压测量（OBPM）组：患者入诊室歇息5～10 min后，用经校验过的标准水银柱血压计测量右臂血压，间隔1 min 重复测量2 次取其平均值作为诊室血压[5]。诊室血压＜140/ 90 mmHg（1 mmHg=1.33 p即控制达标。

家庭血压监测（HBPM）组：选购符合国家标准的臂式电子血压计，由经过HBPM培训的患者本人或其亲属在家测量右臂血压，测量方法按照家庭血压监测中国专家共识所要求的方法测量[3]，每天早、晚各测量2 次，每次相隔1 min。待患者血压控制稳定后，测量其中一天的早晚血压值，取其平均值作为家庭自测血压值。HBPM 控制达标即血压值＜130/ 85 mmHg。其间分别对2 组患者定期随访，鼓励患者坚持量血压，给予健康指导，帮助患者提升自我管理能力。

CPAT评价：采用Morisky等提出的通过回答以下4 方面问题来评价服药依从性：①治疗过程中有忘记服药史；②有不规律用药史；③症状改善时自行停药；④症状改善较差时自行停药。以上4 方面问题均答“否”即为CPAT 佳，否则，有一项及以上答“是”，即为CPAT不佳。2组患者于选入后6月进行依从性评价。

1.3 统计学处理

用Excel 建立数据库，应用SPSS20.0 统计软件处理数据，定量资料均数的比较采用检验，定性资料比较采用检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2 组患者降压达标率的比较：6 月后诊室血压测量组达标率为37.25%，家庭血压测量组达标率为62.07%，HBPM 组降压达标率高于OBPM 组，2组比较t=6.684，P＜0.05。2 组患者治疗依从性比较：HBPM组为87.9%，OBPM 组为64.7%，HBPM 组患者治疗依从性优于OBPM组，2组比较t=5.221，P＜0.05。

监测前2组血压无统计学差异（P>0.05）；6月后家庭血压测量组和诊室血压测量组收缩压和舒张压均明显降低（P<0.05），且家庭血压测量组收缩压、舒张压水平均明显低于诊室血压测量组。见表1。

表1 两组患者6月前后血压水平比较 /mmHg

3 讨论

高血压是全球多发病慢性病，是导致全球死亡的首要风险因素[6]，也是脑卒中和冠心病的最重要危险因素。提早发现高血压，有效降低血压，提高血压达标率至关重要。长达一个世纪以来诊室血压测量被视为“金标准”，而且许多人认为测血压、发现血压高是医生的事，再加上我国人民群众预防保健意识还不够强，尤其是在欠发达地区，对具体血压多少算正常、测得血压达多少确诊高血压病、血压控制达多少算达标等相关基本知识尚不明了。随着医学认识水平的不断提高，血压测量方式方法日趋多样。与OBPM 相比，HBPM 优势突显：首先测量方便、操作简单、可以自己在家反复进行，节省挂号治疗等费用，经济实惠；其次，可以让国民包括患者、血压正常者、医务人员等都行动起来，共同应对血压升高，及早进行生活方式干预、药物干预；第三，还可以提高高血压的诊断准确率。有研究数据表明：白大衣高血压在正常人群中的发病率为9%～16%，在初诊原发性轻、中度高血压人群中的发生率为12%～50%，如果医生仅凭诊室测得的数值就给患者诊断高血压病，显然是不准确的。家庭血压监测可以免去患者在门诊焦急排队等待引发的不真实血压，避免了白大衣高血压。由于在家测量环境熟悉、心情放松，更能体现出患者的真实血压，识别和诊断出隐蔽性高血压，同时及早发现晨峰高血压、血压的较大波动等，带来更全面准确的测量数据，了解患者真实的血压状况，为下一步诊疗提供有力的保障[7]。早在十几年前有研究发现晨峰现象以及脑卒中、心肌梗死、猝死多发生在清晨这个时间段。研究显示血压晨峰现象是清晨时段心脑血管事件高发的重要原因[8]，然而这个时间段往往由于种种原因被忽视。因此，准确真实的血压信息对高血压患者、医务人员显得极其重要。一部分患者平时血压正常，诊室测血压明显偏高，医生会把这种实际医学上形容的“白大衣效应”误以为血压升高，加用降压药物；也有一部分患者平时血压为1级高血压，在诊室测量时由于情绪紧张等因素血压可上升达3级水平，加大降压药物用量显然是不合理的。在诊室还可见到有部分老年高血压患者初测血压200 mmHg，连续监测4 次，一次比一次低，几分钟内可测到160 mmHg，相差40 mmHg。故诊室偶测血压远不能代表患者的真实血压状况[9]，不能收集到患者更全面、更有价值的血压数据信息，已不能满足管理和控制血压的要求。我们所面对的高血压管理是一个漫长的过程，需要更多的血压数据进行综合评估，这些仅靠诊室血压测量是难以实现的。显然，HBPM以其优势将发挥其重要作用，使患者真正获益。

当前提高血压达标率已成为我国高血压防控的重要目标。有研究显示高血压患者血压达标率低的主要原因是治疗依从性差，HBPM 组患者主动地参与自身血压管理，能及时对不达标的血压做出调整，管理能力逐渐提升，信心倍增，服药依从性随之得到明显提高。王晓蕾等[10]进行的一项关于家庭血压监测对高血压患者服药依从性的影响的Meta 分析结果显示，家庭血压监测可提高高血压患者的服药依从性。叶慧贞[11]的研究也发现家庭血压监测组患者服药依从性好于诊室血压测量组，且家庭血压监测组患者服药依从性随时间延长而增高，但诊室测量组服药依从性随时间延长而下降。本研究结果与上述结果相似：研究6 月后HBPM 组患者治疗依从性明显高于OBPM 组；HBPM 组6 月随访收缩压、舒张压明显下降，与OBPM 组比较，收缩压、舒张压下降更显著；6月后测量结果显示诊室血压达标率较家庭自测血压达标率低，差异有统计学意义。

在我国《中国高血压防治指南》中强调，高血压患者受益主要来自血压的降低。HBPM 可使医生、患者、家庭都行动起来，医生加强对高血压患者的健康宣教，倡导健康生活方式，指导其进行合理降压；患者及家属也参与到高血压管理中，通过规范化培训，在具体实践中不断遇到问题、寻求解决问题的过程中，逐渐对测量方式方法、如何达标、怎样才算达标等有了更深刻的体会和认识，更积极主动地维持血压稳定，从而明显改善降压治疗依从性，有效提高血压达标率，减少高血压并发症的发生，生活质量得到显著提升。