产房护理质量敏感指标体系构建*

熊 倩 朱华蓉 何 琳 李晓燕

德阳市人民医院 四川 德阳 618000

护理质量指标是护理质量管理的利器，以指标为导向实施护理措施，有利于提升临床护理质量[1]。《母婴安全行动计划(2018-2020年)》[2]提出，应在保障母婴安全前提下，积极促进自然分娩，逐步降低非医学指征剖宫产率。产房作为分娩的重要场所，其护理质量直接关系产妇分娩结局[3]。为保障分娩安全，应围绕关键和薄弱环节制定产房护理质量评价标准，以促进分娩质量持续改进。因此，本研究基于循证构建产房护理质量敏感指标体系，旨在提升产房护理质量。

1 研究方法

1.1 拟定指标体系框架

1.1.1 文献检索与筛选 检索PubMed、Cochrane library、Embase、万方数据库、中国生物医学数据库、中国期刊网全文数据库(CNKI)、维普等中外文数据库。中文检索词包括产科护理、产房、助产、质量指标、质量评价，英文检索词包括Obstetrics Care/Obstetric Care/Midwifery/Delivery/Intrapartum Care/Postpartum Care/Quality Indicators/Quality Assessment/Quality Improvement，检索时间为建库至2018年12月。通过阅读纳入文献中参考文献、相关系统评价和Meta分析进行补充检索，共检索文献1 013篇，经去重、阅读标题、摘要及全文后，最终纳入文献51篇。使用约翰霍普金斯循证护理实践(Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice, JHNEBP)模型[4-5]中的证据评估工具评价文献质量。其中，ⅢA 36篇、ⅢB 6篇、ⅣA 4篇、ⅤA 5篇。

表1 专家基本情况(n=18)

1.1.2 指标条目池确定 根据“结构-过程-结果”理论，结合《JCI医院评审标准》《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》《中国患者安全目标2017版》以及Renfrew MJ等[6]于2014年提出的助产质量实证依据、专科发展需求等，对纳入研究的产房护理质量指标进行整理和分类，初步纳入3个一级指标、8个二级指标、22个三级指标。各指标计算公式和资料收集方法通过查阅文献和课题组讨论拟定。采用目的抽样法，于2019年2月-3月访谈四川省德阳市人民医院10名自然分娩产妇和10名从事助产工作≥5年助产士，以及11名四川省6所三级医院中从事产科护理管理工作≥5年产科护士长。访谈提纲包括对产房护理质量要求、临床常用产房护理质量评价工具及指标、构建产房护理质量敏感指标体系的建议等。采用Colaizzi内容分析法[7]提取访谈主题，新增二级指标4个、三级指标20个。最终形成了包含3个一级指标、12个二级指标、42个三级指标的指标条目池。

1.2 Delphi专家函询

(1)编制函询问卷。问卷内容包括初级条目池指标定义、收集方式、计算公式等。(2)遴选专家。纳入标准：三甲妇产专科医院或有产科的综合医院；副高及以上职称护理管理者；中级及以上职称助产士；本科及以上学历；从事助产工作5年以上，从事产科护理管理工作5年以上；具有积极性，能保证在课题研究持续时间内至少完成两轮函询。(3)专家函询。于2019年5月-9月采用电子邮件形式共进行两轮专家函询。专家采用Likert 5级评分法对各指标重要性、计算公式合理性、收集方法可操作性分别从1分～5分进行评分，问卷同时附有修改意见栏，专家可对指标进行补充、修改和删减。(4)筛选指标。同时满足重要性赋值均数>3.50、变异系数<0.25且满分比>0.2三个条件，并结合专家意见，经小组集体评议后筛选指标。专家对需要修改的指标、计算公式或收集方法进行批注，小组讨论后修改。

1.3 确定指标权重

根据第二轮专家函询对三级指标的重要性赋值计算算术平均数，利用均数间两两比较确定Saaty标度，并构造判断矩阵[8]。当随机一致性比率CR<0.10时，通过一致性检验，认为层次总排序结果具有满意的一致性，最终确定各指标权重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。计算专家积极系数、权威系数、协调系数、变异系数等。

2 结果

2.1 专家基本资料

共纳入18名专家(表1)。专家来自北京、上海、广州等9个省市，遍及华北、华东、华南等6大地区的三甲医院。

2.2 专家函询可靠性

采用问卷回收率及提出建议的专家占比表示专家积极性，第一轮函询共发放问卷20份，回收有效问卷18份，有效回收率为90%；第二轮发放问卷18份，回收有效问卷18份，有效回收率为100%。第一轮函询有15位专家提出建议，占比83.33%；第二轮函询有11位专家提出建议，占比61.11%。采用权威系数表示专家权威程度，两轮函询专家权威系数均为0.85。采用肯德尔协调系数(W) 表示专家对指标评价结果的协调程度，第一轮函询专家对三级指标协调系数分别为0.287、0.270、0.256，第二轮分别为0.295、0.302、0.290，显著性检验结果显示，P均<0.05。第二轮函询指标重要性变异系数为0～0.114，指标计算公式合理性变异系数为0.056～0.148，指标收集方法可操作性变异系数为0.056～0.148。

2.3 专家函询结果

第一轮函询后，小组根据专家意见结合指标筛选标准，删除11个三级指标，分别为：产科医生/助产士之比、助产士在职培训落实率、器械助产比、健康教育覆盖率、围产期子宫切除比、身份识别错误发生比、标准初产妇自然分娩比、有剖宫产史经阴道分娩比、职业伤害比、助产士工作或实践环境、新生儿窒息比。修改5个二级指标：将“助产士人力资源”改为“助产士人力配比”，将“产程指标”改为“产程护理指标”，将“服务性指标”改为“人性化关怀指标”，将“产妇及新生儿相关指标”改为“产妇及新生儿健康指标”，将“不良事件”改为“护理不良事件”。修改4个三级指标：将“助产士人力达标率”改为“助产士数与日平均分娩数之比”，将“专业人员陪伴分娩比例”改为“专业人员一对一陪伴分娩比例”，将“瘢痕子宫破裂发生比例”改为“子宫破裂发生比例”，将“产妇配偶满意度”改为“产妇分娩陪伴者满意度”。修改4个三级指标计算公式：将“产妇满意度”计算公式由“出院前产妇满意度例数/满意度调查产妇总例数”改为“根据患者满意度公式计算”，将“产妇分娩陪伴者满意度”计算公式由“出院前产妇配偶满意例数/满意度调查产妇配偶总例数”改为“根据患者满意度公式计算”，将“助产士满意度”计算公式由“助产士满意例数/满意度调查助产士总例数”改为“根据护士满意度公式计算”，将“自然分娩新生儿产伤发生比例”计算公式由“自然分娩新生儿产伤例数/自然分娩新生儿总例数×100%”改为“自然分娩活产新生儿产伤例数/自然分娩活产新生儿总例数×100%”。将三级指标收集方法中15个“HIS系统”均改为“医疗信息管理系统”。

第二轮函询后，修改1个二级指标：将“人性化关怀指标”改为“人文化关怀指标”；修改2个三级指标：将“阴道分娩会阴切口感染比例”由“产妇及新生儿健康指标”纳入“阴道分娩指标”中，将“自然分娩会阴侧切比例”由“阴道分娩指标”纳入“产妇及新生儿健康指标”中。最终确定了包含3个一级指标、12个二级指标、31个三级指标的产房护理质量敏感指标体系，将专家函询结果结合层次分析法确定各指标权重，所有指标的随机一致性比率均小于0.1。见表2。

3 分析与讨论

3.1 指标体系科学性

本研究严格遵循循证研究的文献检索及质量评价方法，有效保证了纳入文献的质量。同时，本研究将定性与定量方法相结合，方法较科学。函询专家为来自全国6大地区的护理管理者及高年资助产士，具有较好的地域代表性及学科代表性。两轮函询问卷回收率远高于70%[9]，说明专家积极性较高。专家权威系数大于或等于0.70为可接受信度，大于0.80则表明专家对内容的选择有较大把握[10]。本研究专家权威系数为0.85，有效保证了函询结果的可靠性。第二轮函询结果中各指标变异系数为0～0.148，协调系数为0.290～0.302，说明专家一致性较好，结果可信度较高[11]。

3.2 指标体系内容分析

结构指标是产房护理质量的重要保证。优质的助产服务在降低孕产妇死亡率中发挥着不可替代的作用，而合理配置助产士人力资源是切实保障母婴安全的根本与前提[12]。结构指标下设三级指标中， “助产专业技能考核合格率”权重最高(0.074)，在产房风险管理中，提高助产士业务水平,对于提升产房护理质量,为孕产妇规避意外风险有积极作用[10]。提示医院应加强助产士专业技能培训，提高助产技术服务能力。“本科及以上学历助产士构成比”权重次之(0.050)，说明我国需要大力发展助产专业高层次教育[13]，助产士也需通过各种途径提升自身学历，丰富助产知识，提高自身能力。

过程指标是保障产房护理质量的关键。 “药物镇痛分娩比例”权重最高(0.050)。原因可能为：一方面，孕妇分娩期生理需求中，“宫缩时如何缓解疼痛”排第二位[14]；另一方面，2018年国家卫生健康委员会全面推广无痛分娩。提示医疗机构应关注产妇疼痛，提高药物镇痛分娩比例。“母婴皮肤早接触/早吸吮比例” 权重并列第一(0.050)，母婴皮肤早接触/早吸吮符合我国爱婴医院政策要求，可有效提高6个月母乳喂养成功率，降低产后出血发生率[15]。此外，“自然分娩会阴侧切比例” 权重也并列第一(0.050)，常规会阴切开术会增加产后感染率，造成产妇剧烈疼痛，影响其生活质量，且发展中国家会阴侧切率居高不下[16]。这提示各医疗机构在自然分娩中应倡导无保护接生技术，降低会阴侧切率。

表2 产房护理质量敏感指标体系

结果指标是产房护理质量的实际体现。本研究构建的指标体系中，结构、过程、结果三个维度的权重分别为0.250、0.250、0.500，可见护理质量敏感指标与患者临床结局密切相关，这与黄丽等[17]研究结果一致。结果指标下设三级指标中，“阴道分娩会阴切口感染比例”权重最高(0.082)，切口感染是会阴切开术分娩产妇常见并发症，感染不但影响切口愈合，还会增加产妇痛苦[18]。提示医务人员应规范各项技术操作，以降低会阴切口感染率。

3.3 本研究应用价值分析

近年来，国内外学者对产科护理质量指标研究较多。目前，国外已有Bologna评分、最佳分娩指数评分等176种产科护理质量指标，但大多数并不适用于临床，组织因素和资源受限成为众多指标监测的障碍[19]。国内有学者构建了助产质量[17,20]、围产期护理质量[21]、产科护理质量[22]等指标体系，为助产或产科护理质量评价提供了参考依据。产房护理质量指标仅为其中一部分，虽然与助产或产科护理质量指标有重叠，但应具有独特性。产房作为自然分娩的主要场所，应针对自然分娩涉及的护理关键环节和薄弱环节制定质量评价指标，并对各指标进行权重设置，才能系统评价产房护理质量。谢惠琼等[23]构建了包含65项三级指标的产房护理安全敏感指标体系，但该体系缺乏各指标定义、数据收集方式及计算公式，推广受到一定限制。因此，本研究基于循证构建了以结构、过程、结果为框架的产房护理质量敏感指标体系，详细解释了指标公式及收集方法，并制定了各指标权重，具有较强的科学性及适用性，可以作为产房护理质量评价工具。但本研究尚缺乏评价护理质量敏感指标是否合理的体系，下一步将通过临床实践进一步验证各项指标的适用性、敏感性以及对产房护理质量持续改进的指导作用。