某区三所医院托管成效比较研究*

2021-08-23马玉琴承建国段增杰杨兴辰

中国卫生质量管理 2021年7期

马玉琴帅力承建国段增杰杨兴辰许苹*

1 海军军医大学军队卫生事业管理学教研室上海 200433 2 解放军海军905医院卫勤处浙江舟山 316000 3 上海市宝山区卫生健康委员会上海 201900 4 海军军医大学第二附属医院上海 200003

医院托管是解决产权主体不同的医疗机构间有效联合，推动优质医疗资源下沉，提升中小医疗机构技术水平和服务能力的主要路径之一。2010年，原国家卫生部颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》明确提出，要“通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置，完善公立医院服务体系”[1]。自2003年起，某区以政府主导的方式陆续将3所区属医院委托给3家大型三甲医院进行管理。结合托管阶段、托管目标和自身资源特点，3个上级医院在联合体管理委员会运行机制、管理层选派、学科团队支持、托管重点和联合紧密程度等方面采取了不同的措施。经长期托管，3所区属医院均取得了各具特色的发展成效，但也暴露出一些问题和不足。

如何科学、客观、量化地评价医院托管建设效果，理清后续建设思路,成为卫生行政机构关心的重点问题。受该区卫生健康委员会委托，课题组对3所区属医院2013年至2017年5年间托管成效进行量化评估。虽然A医院已升级为三级乙等中西医结合医院，而B医院和C医院仍为二级医院，医院级别有所差异，但考虑到其区属医院的基本属性、医院编制与功能定位、上级支持力度和保障措施等影响医院建设与发展的主要影响因素方面，3所医院基本一致，为此，本研究通过构建统一评价指标体系，从3所医院5年间托管成效的横断面比较角度进行分析，希望为管理部门提供决策支持。

表1 托管医院发展成效综合评价指标体系

表2 上海某区3所托管医院纵向比较综合评分结果(分)

表3 3所托管医院一级指标得分(分)

1 综合评价指标体系及赋分方式

重点参考三级综合医院评审标准、上海申康中心绩效考核方案、重点学科评审标准等内容，采用文献回归、专家咨询和层次分析法，构建医院托管效果评价指标体系。包含一级指标4项、二级指标16项、三级指标46项[2](表1)。

定性指标分值通过问卷调查、分级赋分方式获得。满意度指标分为患者、卫生行政部门、上级医院、被托管医院等4个维度。其中患者满意度指标由“万人问卷”数据获得。其余3项满意度通过自制调查问卷获得，共发放问卷1 517份，收回有效问卷1 485份，有效率为97.9%。

2 评价结果

2.1 综合评价结果比较

2013年至2017年3所托管医院综合评分整体呈平稳上升趋势，提示托管工作有效提升了医院整体服务能力，有助于提高区域卫生整体水平，更好地服务于区域患者。

从评分增长幅度上看，A医院近5年平稳上升，发展提升幅度最快； B医院发展有波动，但自2015年起稳步小幅提升；C医院发展较为平稳，但2017年发展趋势有所回落(表2)。

2.2 一级指标评价结果比较

2017年一级指标(规模结构、服务效益与效率、财务运营、可持续发展)得分由高到低依次为A医院、B医院、C医院(表3)。

2.2.1 规模结构比较评价期间，A和B医院等级不变，C医院由二级乙等升为二级甲等。

相较于2013年，2017年3所医院结构规模均实现增长，其中A医院床位人员及资产数量增长速度明显超过其他两所医院。

表4 3所医院三四级手术率及微创手术率情况

表5 2017年3所医院疾病负担及控费情况

表6 3所医院学科带头人年龄及重点学科变化情况

A、B、C三所医院开放床位数量均实现增长，床位增长率分别为49%、14%和7%；A医院卫技人员数量增长23%，B医院下降6.3%，C医院上升4%；硕博士比例A医院由8.94%提升至17.39%，B医院由4.07%提升至8.56%，C医院由2.95%提升至3.97%；A、B、C三所医院政府投入分别增加56%、58%和97%，医院固定资产分别增长240%、50%和36%。

2.2.2 服务效益与效率比较服务总量(门急诊/住院/手术)A医院最高；每医生手术量B医院最高；C医院手术量增长速度最快。2017年三四级手术率、微创手术率A医院最高，增长最快(表4)。

A医院平均住院日最短，明显优于其他两所医院；床位周转最快；伴随临床路径病种数增加，入径率增长速度较快，而C医院下降明显。

门急诊及出院次均费用由高到低依次为B医院、A医院、C医院；药占比及耗材占比等控费指标B医院执行最优(表5)。

2.2.3 财务运营比较 2017年医院总收入由高到低依次为A、B、C医院，结余率均低于-8%，由高到低依次为A、C、B医院。其中，A医院总收入最高，结余率也相对较好，医院运营能力较强。但自2016年新一轮托管后，2016年和2017年应付未付款数量增长明显，存在不安全风险，须加强监管。B医院应付未付款最少，财务风险管控严格，但结余率最低，自身“造血”能力需加强。

2.2.4 可持续发展比较 A医院市区级重点学科数最多；B医院学科带头人平均年龄最小，人才储备较好，有各类高区级人才及专业委员会委员56人，医学会组长或副组长15人；而C医院有人才断层风险(表6)。科研方面，A医院课题等级及数量、论文及经费总额最优。B医院实现了国家自然科学基金零的突破。教学方面，A医院有硕士点2个，导师36名，规培基地2个；B医院有硕士点11个，导师14名，规培基地3个。满意度得分情况，医院医务人员、管理者及卫计委三个维度得分及总平均分次序相同，由高到低依次为A医院、C医院、B医院。上级医院满意度C医院得分最低。

3 结论

某区实施的政府主导的医疗机构托管模式，能够有效提升被托管医院的整体管理、建设和可持续发展能力，是地方政府推进区域医疗水平整体快速发展的有效手段[4]。从本研究中的3个区属托管医院运行情况来看，由于医院基础能力、托管力度和运行机制不同，医院在整体向上向好发展的同时，也呈现出不同的发展特点，提示管理机构应针对性关注和改进。

3.1 A医院进入良性发展轨道，但需关注快速扩张面临的经济风险

A医院发挥原有西医特色，借力中西医结合医院优势，通过上一轮托管实现医院等级提升。现阶段，以区内唯一三甲中西医结合医院为定位，全面导入市级三甲医院的质量管理、成本核算和绩效管理等理念和方法。以三级医院平台和管理体系优化为依托，实现了职工激励机制清晰有效、人才结构优化、规模增速快的目标。错位竞争，在传统西医基础上，充分发挥中医特色，实现规模发展向内涵发展转化，医院服务数量和质量指标同步提升。同时，以“建设教学医院”为阶段性战略引导，提前布局，推动医院医教研全面发展。虽然目前政府、职工、患者满意度高，但是，伴随医院快速扩张，要结合国家政策要求关注应付未付款及相关控费指标的经济风险。

3.2 B医院进入发展平衡期，但需关注存量资源的挖掘和利用

B医院作为3所医院中编制规模最大的医院，管理规范，医疗质量好，优势特色学科初成规模，学科带头人培育有力，人才储备充足；关键技术创新，新技术新项目开展数量领先；科教并举，等级和水平明显提升，辐射效果明显。但目前发展速度减缓，开展床位数量不足，人员面临流失问题；政府和职员满意度偏低，进而影响患者满意度。医疗管理体制机制较为成熟，业务量企稳，并呈增长趋势，医院结余率向好，但自我保障缺口大，服务效率有提升空间。因此，管理者要重点关注管理机制创新，充分挖掘医院存量资源的潜力和动力，特别是要采取措施提升医务人员的凝聚力，在医院和学科发展中解决矛盾问题。

3.3 C医院处于发展上升通道，但需关注可持续发展问题

托管后C医院人均门急诊业务量增长较快，住院及手术量平稳增长，医务人员负荷过重，基本服务饱和，核心服务有提升空间。医院内涵发展思路明确，医院微创手术率、日间手术量等指标增幅可观，但仍与同级医院有一定差距，水平在3所医院中仍属下游。平均住院日维持在9 d～10 d，提升空间较大。作为建院时间短、规模偏小、级别较低的医院，C医院由于区域导入人口数量大，服务量需求旺盛，人均服务负荷重。但医院特色学科体系仍处于初建阶段，区域重点偏少，学科带头人以引进为主，年龄偏大，人员流入渠道不畅，人才梯队有断层倾向。因此，在现阶段，C医院在完成基本服务基础上，要以可持续发展为重点，在确保医疗服务能力和质量的前提下，着重推进人才及学科建设。

4 讨论

4.1 掌握托管规律是实现政府有效决策的前提

托管模式作为不同产权的医联体建设主要模式之一，由于机构间产权不一致，导致难以实现完全的融合发展。因此，上级医院与被托管医院的资源基础、对托管目标的认识、运行机制等将会对托管成效产生较大影响[5]。随着时间的推移，托管成效必然经历磨合期、成长期、平稳期3个阶段。同时，托管并非一劳永逸，要持续关注被托管医院的管理机制和可持续发展能力的建设，为未来更大范围的医联体建设奠定基础。因此，政府部门基于托管成效评价结果，应全面评估，审慎决策，依据区域卫生资源优化配置规划，采取针对性策略，以提升成效。

4.2 科学评价为确保托管成效提供基本依据

科学评价是提升管理针对性的有效依据[6-7]。医院托管工作涉及到多个利益主体(政府部门、托管方、被托管方、医方、患方等)。托管协议内容较为笼统，难以实现对托管成果的全面定量分析。本研究利用通过专家咨询等方法构建的医院托管综合评价指标体系，对区属3所托管医院同一时间段内的托管成效进行评价和比较分析。评估关注了医院规模、效益与效率、财务和可持续发展四个维度，并设计针对政府、托管方和被托管方满意度的调查问卷，全面分析托管成效，摸清了3所医院现阶段发展的特点，为政府的相关决策提供了基本依据。