多维分层反馈模式在医院内部质量评价中的应用效果*

滕锦楠 宋建祥 陈立萍 张诚霖 赵秋娴

东南大学医学院附属盐城医院 江苏 盐城 224001

医院内部质量评价(以下简称“质评”)是指以等级医院评审标准实施细则以及相关指南与规范为依据，以第三方视角，采用追踪方法学对医院各职能部门、临床科室、医技科室的工作质量进行检查，及时向被检查部门反馈评价结果，并指导其运用失效模式与效应分析、品管圈、根本原因分析等进行质量持续改善，从而推动医院质量不断提升[1]。多维分层是指将事物进行多角度、分层次拆解，常应用于教学、数据模型构建等方面[2]。2019年6月起，江苏省盐城市某三甲综合医院应用多维分层理念建立质评反馈模式，取得了良好成效。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以该院职能部门、临床科室、医技科室共89个考核单元为研究对象。

1.2 质评方法

医院成立质评组，作为院内第三方评价组织，通过交叉检查、本科室回避以及跨专业质评员相对固定等方法，不断模拟第三方身份，使质评工作更接近外部评审评价效果。

质评活动由质量管理办公室负责组织实施，在行政、临床、医技等部门遴选质评员，院级高层管理者为领队，管理经验相对丰富的质评员担任质评小组组长，每组保证1医、1护、1医技人员或1行政工作人员，通过现场访谈、查阅资料、追踪方法学进行质评。将质评成绩与综合目标责任制及绩效考核相结合，形成一整套内部质量评价机制。通过院内及分批次外出培训，提高质评员专业素质。以常态化的月度、季度、专项质评形式推动医院质量持续改进。月度质评通过随机抽取部分临床、医技科室，检查各行政职能部门监管成效；季度质评实行内部评价全覆盖，涉及全院89个考核单元，检查是否有效执行工作流程及规范，是否有效落实培训及质控等；专项质评根据月、季度质评中发现的普遍问题、共性问题或医院运行过程中出现的典型问题，设计表单进行个案或系统追踪。质评结束后，各质评小组组长进行沟通，找出共性问题，并对现场检查不确定项展开集体讨论，被判定不合格项需书写质评报告并追踪改善效果。

1.3 反馈模式

无论是传统反馈还是多维分层反馈模式，月、季度质评成绩均与综合目标责任制及绩效考核挂钩，以促进部门、科室重视。两种反馈模式对比见表1。

表1 传统反馈模式与多维分层反馈模式对比

1.4 观察指标

以《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》(以下简称《细则》)为蓝本，结合政策、法规要求设计质评表单并设定相应分值，总分为100分，由质量管理办公室组织质评员进行质评。(1)月度质评表单。根据职能部门承担《细则》督导的条款数设计考核表，以各职能部门为单位统计现场管理考核成绩。(2)季度质评表单。以包括公共题、职能部门(台账资料)、医疗、医技、护理、院感等在内的不同类型考核表单进行考核，以职能部门(台账资料)、临床医疗、医技科室、护理单元4个类别进行成绩统计。(3)专项质评表单。根据月、季度质评发现的普遍、共性、典型问题设计追踪表单，汇总相应项目检查合格项，于2019年1月1日-5月31日分别对危化品、不良事件、便携式血糖仪、知情同意书、时间管理进行追踪，于2019年6月1日-10月31日对5个项目的问题整改情况进行跟踪评价。

1.5 统计学方法

2 结果

2019年1月1日-5月31日采用传统反馈模式，2019年6月1日-10月31日采用多维分层反馈模式，对月度质评、季度质评考核成绩，专项质评追踪合格率进行数据对比显示，应用多维分层反馈模式后，办公室、医务科、沟通办等职能部门月度质评现场管理成绩均有所提升(P<0.05)，见表2；职能部门(台账资料)、临床医疗、医技科室及护理单元的季度质评成绩均有所提高(P<0.05)，见表3；危化品、不良事件、便携式血糖仪、知情同意及时间管理等5项专项质评追踪合格率均显著提高(P<0.001)，见表4。

表2 月度质评考核成绩对比分)

表3 季度质评考核成绩对比分)

表4 专项质评追踪合格率对比[n(%)]

3 讨论

3.1 多维分层反馈模式有利于提高医院质量管理效能

三级公立医院发展方式已由规模扩张型转向质量效益型，管理模式也由粗放的行政化管理转向全方位的精细化管理[3]。无论是质评还是质量督查，如何将发现的问题及时、准确地反馈，进而落实在整改上，成为提高质量的关键举措之一。既往该院将质评结果在内网通报，每季度在全院范围召开反馈会，未能引起相关职能部门及临床与医技科室足够的重视，尤其是月度、专项质评发现问题整改缺乏时效性，单一、片面的反馈形式导致医院质量闭环管理成效低下。多维分层模式最先应用于教学工作[4]。该院月度、季度、专项质评内容均不相同，因此引入多维分层理念，根据检查问题的范围、种类、重要程度等进行临床与医技科室、职能部门、院领导的分层次反馈，有效落实问题的闭环追踪，并将质评成绩与综合目标责任制及绩效考核挂钩，从而有利于问题的精准、高效改进，进而提升了医院的质量管理效能。

3.2 多维分层反馈模式提升了职能部门管理效能

职能部门是医院运行管理的核心，其管理成效对医院整体质量水平产生影响[5]。既往该院对职能部门评价方式为院级考核加临床医技科室评价，考核办每月根据院级考核70%、临床医技科室评价30%的权重计算各行政职能部门分值，从而衡量职能部门工作质量。既有评价方式缺乏对职能部门监管成效的考核。为了充分调动职能部门的主观能动性，形成一个高效、有力的指挥系统，该院在原有职能部门评价方法上增加了《细则》中职能部门负责条款的台账资料检查和管理现场追踪[6]，并对各评价维度重新予以权重赋分，原有院级考核+临床医技科室评价总分设为50分，台账资料与现场追踪通过月、季度质评得分，根据各职能部门承担的《细则》条款数量的多少分为5个档次，分别为75分、65分、60分、55分、50分。月度质评主要通过随机抽取部分临床、医技科室来检查职能部门的督导效果，每一项只要有一个科室在考核中不达标，承担该项目督导的职能科室就不得分。将多维分层反馈模式应用于月度质评反馈后，职能部门可以知晓自身监管未发现的问题，清晰地指导临床、医技科室落实整改。月度质评反馈有的放矢，还缩短了问题改进周期，在提高职能部门管理成效的同时，也便于医院新型监管模式的构建。

3.3 多维分层反馈模式促进了部门间的相互协作

近年来，追踪方法学在等级医院评审中得到了越来越广泛的应用。评审专家根据与《细则》相对应条款要求进行个案和系统追踪，有助于发现医院管理流程是否存在问题，从而督促其持续改进[7]。该院专项质评主要是进行个案或系统追踪，当日完成质评任务，次日上交质评报告。个案追踪主要是对某一患者在就医过程中接受过的治疗、护理及其他等服务进行追踪检查，通过对患者接受医疗服务的过程追踪，评估部门与部门、部门与科室、科室与科室之间的相互合作情况，评价医院提供服务的功能和作用[8]。系统追踪是审查医院的工作流程，质评小组主要针对医院运行过程中的普遍问题、共性问题、典型问题进行追踪，发现系统漏洞，检查围绕共同目标的不同部门之间的协作情况，对系统工作进行横向评价，促进关键流程持续改进[9]。以往质量管理办公室将专项质评发现的问题直接在内网向相关职能部门进行反馈，再追踪时发现大部分问题未得到整改，而且还出现许多新发问题，究其原因，直线职能型组织结构易导致行政科室在解决复杂的系统性问题上缺少横向沟通协作，从而形成管理孤岛[10]。专项质评结果采用多维分层反馈模式，能够清晰划分各职能部门权责，促进多部门协调沟通，避免推诿现象发生，从而有效解决问题。

3.4 多维分层反馈模式面临问题及改进建议

质评活动多为协调、整合、监督、检查性工作，以第三方视角对各职能部门、临床与医技科室的工作质量进行横向评价，可及时发现问题，但并非为直接整改的主体[11]。应用多维分层反馈模式，条理清晰地进行问题反馈，仍存在少许被评价部门整改不到位现象。总结原因为：(1)对质评组发现的问题存在质疑且不能及时沟通。(2)未合理使用质量管理工具持续改进[12]。(3)未能根据问题性质安排适宜的整改周期。(4)部门或科室不具备问题整改能力。

为进一步提高多维分层反馈的有效率，拟采取以下对策：(1)质量管理办公室及时与未落实整改的被评价部门、科室沟通，了解具体原因并协调解决。(2)每季度对全院中层干部进行质量管理工具培训，招募质量管理工具助理，对各部门、科室进行跟踪辅导。(3)根据问题性质、重要程度、涉及范围确定被评价部门的整改周期，合理评价整改效果，以调动部门、科室的工作积极性。(4)部门、科室不完全具备整改能力的问题移交医院各专业委员会解决。