全身麻醉患儿围术期家庭式管理模式构建

江 威 张金萍 田 申 赵 艾 陶炳东 赵 平

中国医科大学附属盛京医院 辽宁 沈阳 110004

1 主题选定

名词定义：(1)全身麻醉。简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛等[1]。(2)全身麻醉患儿。指年龄在2周岁～5周岁，施行全身麻醉的小儿患者[2-3]。(3)围术期。围绕手术的全过程，包含术前、术中及术后的一段时间，具体是从确定手术治疗时起到与这次手术有关治疗基本结束为止[4]。(4)家庭式管理(Family-Centered Care，FCC)。指通过家庭和专业人员合作，共同促进孩子健康的一系列护理活动[5]。

选题背景：根据WHO-WFSA(World Health Organization-World Federation of Societies of Anaesthesiologists，世界卫生组织-世界麻醉医师协会联盟)统计，全球每年小儿患者手术中约有90%实施全身麻醉，仅在美国，每年实施全麻或深度镇静的小儿患者达200万人次[6]；我国每年约有800万～900万婴幼儿因为手术或诊断性检查需接受全身麻醉[7]。小儿患者进行全身麻醉极易出现术后精神行为和认知功能改变[8],不仅让患儿感到不适，而且可能影响患儿情感和认知发育[9]，对心理和生理造成长期负面影响。家庭式管理模式起源于美国，于20世纪90年代被引入我国[10]。其核心理念是尊重患儿及家庭，强调以家庭为中心，突出家庭亲情在整个疾病治疗护理中的作用[11]。有研究[12-14]表明，在手术室，患儿父母陪伴与否是影响患儿苏醒期是否发生躁动的重要因素。在父母的陪伴下，多数患儿在苏醒期情绪平静，能配合医务人员按指令完成动作，利于医务人员对患儿清醒程度的判断，减少患儿苏醒期躁动发生，保证患儿安全。

图1 模式构建示意图

2 活动计划拟定

活动时间为2019年2月-9月，圈员据此制定活动计划甘特图。其中，P阶段所占时长为22.9%，D阶段所占时长为51.4%，C阶段所占时长为17.1%，A阶段所占时长为8.6%。

3 课题明确化

3.1 模式构建

构建以患儿为核心、以家庭为枢纽、以医院为保障的，贯穿全麻手术患儿术前、术中、术后整个围术期过程的，促进患儿身心健康、保证患儿安全的家庭式管理模式。见图1。

3.2 现况调查

圈员于2019年2月18日-28日，从人员、制度、设备、信息、方法五个维度，采用资料查阅、现场核实、问卷调查、访谈等方式，分别对术前、术中、术后现状进行调查。见表1“现况水平”栏。

3.3 攻坚点挖掘与整合

圈员针对术前、术中、术后的现况水平分别提出期望水平和望差值，依据可行性、圈能力、患者期望三个维度，按“5-3-1”评分法进行评价。总分255分，依据“80/20”法则，204分及以上为选定攻坚点，见表1。

依据共性、个性对选定攻坚点进行整合，共形成5大攻坚点：(1)保障患儿围术期安全。(2)促进患儿身心健康。(3)构建麻醉知识宣传体系。(4)构建麻醉评估体系。(5)规范小儿麻醉护理流程。

4 目标设定

针对五大攻坚点进行循证文献查阅，利用标杆比较法，结合该院实际，圈员设定活动目标为：(1)患儿躁动发生率从15.3%降至5.3%[15-16]。(2)患儿约束率从30.2%降至20.4%[17]。(3)患儿平均约束时间从20.5 min缩短至14.6 min[17]。(4)患儿分离恐惧平均评分从71.3分降至41.7分[18-19]。(5)家属对全麻知识知晓率从52.8%上升至89.2%[20]。(6)家庭式护理实施率从15.8%上升至31.6%[21]。

政治家们开始注意到这一点。这是一个势必会越来越重要的问题。目前对VOCs的了解很少。它们的组成，它们的排放率，随时间的变化，以及它们的影响——所有这些都需要进一步的研究，才能制定出有意义的规章制度。

5 方策拟定

圈员针对五大攻坚点分别展开一次方策和二次方策，根据可行性、经济性、迫切性三个维度，按“5-3-1”评分法进行打分。总分255分，依据“80/20”法则，204分及以上为可行方策，见表2。

6 最佳方策追究

根据已判定方策在实施过程中可能出现的问题进行障碍、副作用判定，依据消除障碍方法确定最适方策，见表3。

将最适方策依据个性与共性整合为3大方策群组：(1)制定工作规范，改善服务流程。(2)舒适化护理，保障患儿安全。(3)构建全麻知识信息宣传交互体系。运用得失分析、PDPC法对方策群组进行判定，形成最佳方策实施流程(图2)，按计划实施最佳方策。

7 最适方策实施与检讨

方策群组Ⅰ：制定工作规范，改善服务流程

方策实施：(1)查阅文献，结合工作实际，建立术前麻醉评估体系。(2)设立麻醉门诊，对有手术需求的小儿患者在住院前进行麻醉评估，缩短住院天数，节约住院费用。(3)设立麻醉诱导室，患儿诱导期由家属陪伴。(4)设立二级苏醒室，生命体征平稳患儿苏醒期由家属陪伴。(5)在病情允许情况下，用电动小汽车到病房接患儿，减轻患儿恐惧。(6)依据小儿麻醉指南，结合科室特色，制定小儿麻醉手术工作制度，完善护理流程，对患儿进行精准围术期护理，使患儿舒适、安全、平稳度过围术期。

表1 攻坚点挖掘

效果：家庭式护理实施率从15.8%上升至33.3%；患儿分离恐惧平均评分从 71.3分下降至40.9分。

方策群组Ⅱ：舒适化护理，保证患儿安全方策实施：(1)设计儿科安全病床防护栏，患儿在病房使用儿童病床，既方便护理操作，又防止患儿坠床。(2)改造转运车，车栏上缠绕质量柔软、颜色鲜艳的防撞条，防止患儿撞伤，减轻患儿恐惧。(3)设计马甲式约束带，固定患儿全身，防止四肢损伤。(4)改造手术室患儿等待区环境，张贴贴画，摆放玩具。(5)改造苏醒室环境，播放音乐、动画片，减轻患儿恐惧心理。(6)对苏醒期患儿充分保暖，避开刀口进行抚触式护理。

表2 方策拟定

表3 最适方策追究

效果：患儿术后躁动发生率从15.3%下降至4.9%，术后约束率从30.2%下降至20.1%，平均约束时间从20.5 min缩短至14.2 min。

方策群组Ⅲ：构建全麻知识信息宣传交互体系

方策实施：(1)制作展板，在醒目位置张贴全麻手术相关知识，供家属了解。(2)设置互动课堂，麻醉护士定期到病房为家属讲解麻醉相关知识及注意事项，并现场与患儿互动，减轻患儿恐惧心理。(3)建立微信公众号，及时发布手术相关知识。(4)与互联网医院结合，开展线上医生看诊、护士答疑，让有手术需求的家属足不出户就可及时了解手术麻醉全过程，减轻家属的焦虑心理。

表4 活动检讨与改进

图2 最佳方策实施流程

效果：家属对全麻知识知晓率从52.8%上升至92.6%。

8 效果确认

通过实施以上方策群组，患儿躁动发生率从15.3%下降至4.9%，约束率从30.2%下降至20.1%，平均约束时间从20.5 min缩短至14.2 min，分离恐惧平均评分从71.3分下降至40.9分，家属对全麻知识知晓率从52.8%上升至92.6%，家庭式护理实施率从15.8%上升至33.3%。同时，家属满意度从89.0%上升至98.0%，平均住院日从7.8 d降至6.5 d，平均住院费用从1.7万元降至1.5万元。此外，圈员在责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法运用等方面均较活动前取得了一定进步。

9 标准化

将有效对策纳入标准化，共得到8项标准化文件，包括：马甲式安全带使用规范，电动小汽车使用规范，患儿转运车使用规范，儿科安全床使用规范，小儿患者手术麻醉工作制度，全麻患儿家庭式护理流程，全麻患儿术前评估标准，患儿转运流程等。活动结束后继续实施上述方策，目标维持良好，成果持续有效。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表4。

下一期活动主题：个体化分娩镇痛模式构建。