除颤复脉方联合缬沙坦对非瓣膜性阵发性心房颤动患者经胺碘酮复律后窦性心律维持及左心房重构和心功能的影响

刘 萍，杜玲玲

(1. 宝鸡市中医医院,陕西 宝鸡 721001;2. 延安市人民医院,陕西 延安 716000)

非瓣膜性阵发性心房颤动是心内科、急诊科常见的心律失常之一，在中老年人群中非瓣膜性阵发性房颤患病率为0.6%～3%，是充血性心力衰竭、动脉栓塞症、心绞痛、缺血性脑卒中发生的重要诱因[1]。为减少血栓并发症，对于阵发性房颤患者积极地进行复律治疗极为重要，目前药物复律最为常见，其中静脉途径应用胺碘酮是复律最常见的手段之一，然而在转复为窦性心律后仍有50%的患者在1年内复发[2-3]。因此，如何有效维持转复后的窦性心律是临床医师面临的一个棘手问题。目前，临床最常见的仍以口服胺碘酮进行心律维持，但复发率仍居高不下[4]。近些年，采用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)进行转复后窦性心律维持取得了不错的效果，但仍有患者效果不理想[5]。中医药目前在各类心律失常的治疗中应用增多，在促进正常心律的恢复方面发挥了重要作用。除颤复脉方是经典中医方剂，具有益气养阴、养心安神、活血化瘀功效，本研究观察了该方联合缬沙坦对非瓣膜性阵发性心房颤动患者经胺碘酮复律后窦性心律维持、左心房重构和心功能的影响，进一步明确其应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年1月—2019年1月延安市人民医院收治的70例非瓣膜性阵发性心房颤动患者为研究对象，年龄40～75岁，诊断符合《内科学》[6]关于阵发性心房颤动的诊断标准，患者无心脏瓣膜病病史；患者每天可发作多次，每次发作持续时间为30 min～7 d，发作后可自行终止，但之后又会复发；患者均经过静脉途径应用胺碘酮后转复为窦性心律。排除心肌梗死、预激综合征、急性心肌炎、病态窦房结综合征、肺心病、肺栓塞、电解质紊乱、甲状腺功能亢进、凝血功能障碍、Ⅱ度以上房室传导阻滞、置入心脏起搏器者，既往有心脏手术者，伴有严重心、肝、肾等功能障碍者，伴恶性肿瘤者，伴冠状动脉粥样硬化性心脏病者，高血压性及糖尿病性心肌病者，正在使用ARB类药物治疗者。将纳入的70例患者随机分为2组：对照组35例，男20例，女15例；年龄44～73(58.4±9.2)岁；房颤病程 (3.17±1.30)年；发作频率为(4.63±1.52)次/月。观察组35例，男18例，女17例；年龄42～74(59.3±8.6)岁；房颤病程 (3.24±1.19)年；发作频率为(4.59±1.33)次/月。2组性别、年龄、病程、发作频率比较差异无统计学意义 (P均>0.05)，具有可比性。2组患者均签署知情同意书，本研究经过延安市人民医院伦理委员会审核通过(2020-017)。

1.2治疗方法 2组患者均在复律前接受华法林抗凝，复律后3个月内继续口服华法林，抗凝中适时调整华法林剂量，将国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0。转复成功后所有患者均口服盐酸胺碘酮片(杭州制药有限公司，国药准字H19993254)，第1周每次200 mg，每日3次；第2周剂量不变，调整为每日2次；第3周减为每日1次，并作为维持量治疗。复律后根据患者原发疾病选择相应药物治疗，禁用其他抗心律失常药物。对照组在上述常规治疗基础上给予缬沙坦分散片(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20051350)口服，80 mg/次，1次/d。观察组在对照组治疗基础上给以除颤复脉方治疗，组方：人参20 g、麦冬15 g、五味子12 g、苦参12 g、当归10 g、丹参15 g、炙甘草9 g、三七12 g、川芎15 g、柏子仁10 g。随证加减：阳虚明显者加仙茅12 g、杜仲15 g；阴虚明显者加牡丹皮和知母各12 g；瘀血明显者加桃仁12 g、土鳖虫10 g。每日1 剂，水煎取汁300 mL分早晚2 次温服。2组疗程均为6个月。

1.3观察指标

1.3.1窦性心律维持情况 2组在治疗1个月、3个月、6个月、12个月后均随访动态心电图，随访期间若患者出现胸闷、心悸等症状则随时行心电图检查。心电图若证实有房颤存在，或动态心电图中出现房颤持续时间>30 s，则提示房颤复发[7]。

1.3.2心电图指标 2组均在治疗前及治疗6个月、12个月后进行心电图检查，记录P波最大时限(Pmax)、P波离散度(Pwd)。

1.3.3超声心动图指标 2组均在治疗前及治疗6个月、12个月后采用荷兰飞利浦IE33型彩色超声多普勒诊断仪进行超声心动图检查，记录左心房前后径、左心房左右径、左心房内径、左心房容积指数、左心室射血分数(LVEF)。

1.3.4不良反应 记录2组治疗过程中的不良反应。

2 结 果

2.12组复律成功后患者不同时间窦性心律维持情况比较 2组治疗1个月后的窦性心律维持率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组治疗3个月、6个月、12个月的窦性心律维持率均显著高于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组非瓣膜性阵发性心房颤动复律成功后患者不同时间窦性心律维持情况比较 例(%)

2.22组复律成功后患者心电图指标比较 与治疗前比较，治疗6个月、12个月后2组Pmax、Pwd均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后上述指标均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组非瓣膜性阵发性心房颤动复律成功后患者治疗前后心电图指标比较

2.32组复律成功后患者左房重构指标比较 与治疗前比较，治疗6个月、12个月后2组左心房前后径、左心房左右径、左心房内径、左心房容积指数均明显降低(P均<0.05)，LVEF明显增加(P均<0.05)，且观察组治疗后上述指标均优于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组非瓣膜性阵发性心房颤动复律成功后患者治疗前后左房重构指标比较

2.42组不良反应比较 观察组不良反应发生率为14.3%(5/35)，对照组为11.4%(4/35)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组非瓣膜性阵发性心房颤动复律成功后患者不良反应比较 例(%)

3 讨 论

近些年，阵发性心房颤动患者转复后的高复发率已引起了心内科医师的关注，此类患者容易发生心血管事件[8]。目前认为心房结构重构与电重构是导致房颤发生和复发的重要病理生理机制[9]。有研究显示，房颤患者肾素-血管紧张素系统(RAS)显著激活，大量血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)合成分泌后，能够诱导纤维细胞分化增殖并合成胶原蛋白，导致细胞外基质增多；同时降低基质金属蛋白酶(MMP)活性而抑制胶原分解；还能调节转化生长因子、成纤维细胞生长因子生成，导致心肌肥大和心肌纤维化，引起心房结构重构[10]。通过超声心动图检查可见反映心房重塑的指标左心房前后径、左右径、内径、左心房容积指数均增大，而反映心功能的指标LVEF降低。在电重构方面，心房电活动不均一性增大，心房有效不应期离散度增大，有效不应期显著缩短，有利于折返形成。P波时限延长常提示心房传导延迟，而P 波离散度增大则说明心房传导不均一性增高。有研究显示，Pmax、Pwd均为房颤发生的独立危险因子，也可用来评估房颤治疗效果及转复后的复发情况[11]。

目前，胺碘酮是复律后维持窦性心律的一线药物，该药属于Ⅲ类抗心律失常药，能够降低房室交界区与窦房结自律性，延长心肌细胞有效不应期与动作电位时程，在减慢房室旁路、房室结、心房传导，抑制折返环通路和折返激动方面具有一定疗效。然而单用胺碘酮的1年窦性心律维持率约为50%[2]。缬沙坦属于ARB类药物，既往常用于高血压、心力衰竭、心肌梗死的治疗当中。该药能够选择性地阻断血管紧张素受体Ⅱ与AngⅡ结合，抑制心肌纤维化，减轻甚至逆转心肌肥厚，还能扩张血管，改善血管内皮功能，降低心脏负荷，减轻心室和心房压力，抑制心脏重构，从而改善心肌细胞电生理和心脏功能，有利于房颤的节律控制[12]。

中医学认为房颤属于“怔忡”“头晕”“心悸”等范畴。其发病病机为正气不足、饮食不节、情志不畅、外邪侵袭等导致气血阴阳虚亏，加之久病损耗，以致气阴两虚，气滞、瘀血和痰湿等病理产物互结痹阻心脉，心失所养而发病。中医认为该病以心脏亏虚为根本病机。《丹溪心法·惊悸怔忡》提出心悸的发病应责之于虚与痰，认为病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，心悸与痰扰心神有关。本研究采用的除颤复脉方中人参安神益智、复脉固脱、大补元气；当归为补血之圣药，补血活血，与人参合用可达到气血双补之效；五味子、麦冬养阴益气、清心除烦；柏子仁养心安神；苦参清心火、温心气；川芎行气活血；三七与丹参配伍可活血化瘀通络、除烦安神；炙甘草和中缓急、补脾益气，为主治心悸怔忡、心气虚之常用药。诸药相合，共奏益气养阴、养心安神除烦、活血化瘀之功效。现代药理学研究显示，丹参能够提高一氧化氮(NO)含量，降低内皮素(ET)含量，保护血管内皮功能，还能下调脑尿钠肽(BNP)表达，提高LVEF，改善心功能，抑制心脏重构，从而发挥抗心律失常的功效[13]。丹参含有的活性成分丹参酮还能改善心肌细胞能量代谢，抑制炎症反应，清除氧自由基，抑制心肌纤维化，改善心脏结构和功能，改善心肌电生理活动，在治疗急性心肌梗死并发房颤中具有较好的效果[14]。人参含有的人参果总皂苷具有较好的营养心肌作用，还能抑制基质金属蛋白酶-9(MMP-9)活性，抑制心力衰竭患者心室重构，改善心脏功能，还能抗心肌缺血，提高冠脉血流量，调节心律[15]。炙甘草中活性成分甘草次酸可通过抑制心肌细胞凋亡，改善患者心肌肥厚；活性成分甘草苷则可降低动物模型心率[16]。

本研究结果显示，观察组治疗3个月、6个月、12个月后的窦性心律维持率显著高于对照组，治疗6个月、12个月后Pmax、Pwd、左心房前后径、左心房左右径、左心房内径、左心房容积指数均明显低于对照组，LVEF明显高于对照组，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示在缬沙坦治疗基础上加用除颤复脉方可有效维持非瓣膜性阵发性心房颤动患者经胺碘酮复律后的窦性心律，改善心功能，且安全性好，其机制可能与抑制左房重构有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。