针刺联合CPM机治疗对全膝关节置换术后关节功能康复的影响

李婉露，郭新荣，郭 杨，乔 旭，李镇宇，朱 伟

(1. 陕西中医药大学针灸推拿学院,陕西 咸阳 712046;2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000;3. 甘肃省中医院白银分院,甘肃 白银 730900)

全膝关节置换术(total knee arthorplasty,TKA)已成为现今治疗膝骨关节炎终末期最有效的途径，不但能减轻患者局部疼痛、肿胀，改善膝关节活动度，而且可促进患者行走功能恢复，提高生活质量[1-2]。近年来，随着我国医疗健康水平的不断提升，手术技术的进步，越来越多的患者开始接受膝关节置换手术，有研究表明，每年有超过60万例的患者通过TKA手术取得显著疗效[3]。虽然TKA已取得一定成就，但其存在的术后并发症也逐渐引起临床医师的高度重视。相较其他部位的关节置换术，膝关节以其特殊的生理构造及术后功能锻炼的局限性，更容易引起膝关节局部疼痛、周围组织肿胀，造成膝关节活动的受限，同时，严重阻碍膝关节功能康复进程[4-5]。因此如何能在术后快速有效地恢复膝关节功能一直是医者关注的焦点。经多项临床研究表明，传统针刺手法作用于TKA后能有效抑制患肢疼痛，改善膝关节活动度，加速肢体功能康复[6-7]。本研究将针刺联合CPM机应用到TKA术后功能康复中，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年6月—2020年4月在陕西中医药大学附属医院骨科行全膝关节置换术的患者60例作为研究对象。患者均符合美国风湿学会膝骨关节炎临床诊断标准[8]；膝关节骨性增大并有弹响；行初次单侧全膝置换术后意识清晰，能够配合康复训练；年龄55～75岁；患者肝肾功能、心电图等术前指标正常；受试者试验前均签订知情同意书。排除合并严重基础病患者；术后易出现并发症患者；有精神障碍、严重骨质疏松、髋踝关节畸形及神经血管疾病患者；治疗依从性差者。按照随机数字表法分为3组：对照组20例，男6例，女14例；年龄(66.8±6.3)岁；病程(7.15±2.48)年。观察1组20例，男4例，女16例；年龄(67.6±7.9)岁；病程(7.08±2.34)年。观察2组20例，男5例，女15例；年龄(67.9±7.5)岁；病程(7.16±2.68)年。3组观察对象性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究已通过医院伦理委员会审查(SZFYIEC-YJ-2021年第[49]号)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 术后1 d开始进行CPM机功能锻炼。操作方法：将患肢放置于CPM机(XY-CPM-ⅡB型智能关节康复器，安阳市翔宇医疗设备有限责任公司)上，根据患肢长度调整至最佳位置，并用束缚带进行固定。开启CPM机，调整活动的范围0°～120°，一个来回10～20 s，每天增加5°～10°，第1次起始度数30°，每次训练角度高于上次训练的角度10°～15°，直至>90°，伸直0°，训练频率由慢到快，活动范围以患者可忍受疼痛为准。每次30 min，2次/d，疗程2周。

1.2.2观察1组 术后1 d开始进行CPM机被动持续活动(方法同对照组)，并且配合膝关节部的关节松动术。关节松动术参考《现代骨科康复评定与治疗技术》[9]。操作方法：患者选择合适体位，通过长轴牵引、前后向滑动、后前向滑动、旋转松动(使用I级松动手法)、深膝摆动(使用Ⅰ级松动手法)等手法对置换后膝关节进行有效锻炼，每次30 min，1次/d，疗程2周。

1.2.3观察2组 术后1 d开始除了进行CPM机训练(方法同对照组)外，还配合传统针刺治疗。选穴：太冲、昆仑、太溪、三阴交、漏谷、阳陵泉、足三里、合谷。定位参照2006年中华人共和国国家标准《经络腧穴学》(GB/T12345-2006)。操作方法：用75%酒精进行皮肤常规消毒后，对医师使用1寸(0.30 mm×25 mm)和1.5寸(0.30 mm×40 mm)华佗牌一次性无菌针灸针(苏州市高新区科技城)。各穴进行针刺治疗。足三里、阳陵泉、漏谷、三阴交用子午捣臼法，针尖均指向膝关节部，斜刺至适当部位，得气后，分为天、人、地三部，将针上下提插，每部紧按慢提81次，三进二退，退至人、地部时，每部紧按慢提64次，在紧按慢提的同时，结合左转针；合谷、太冲、昆仑、太溪用龙虎交战法，针刺得气后，大拇指力重速快向前用力行九数(捻转补法)，再大拇指力重速快向后用力行六数(捻转泻法)，在行针过程中左转与右转相互结合，一补一泻交替进行留针30min，每10min行针1次。1次/d，均在上午治疗，疗程2周。

1.3观察指标

1.3.1疼痛程度 在术后1 d、3 d、7 d、14 d膝关节被动活动时使用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评定患者疼痛等级。方法：在白纸上画一条粗直线，等分成10份，左端标注“无痛”，右端标注“最剧烈的疼痛”，患者依据自身感受的疼痛程度对直线进行标记，表示疼痛的强度，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度，评分越高表明疼痛程度越重。

1.3.2膝关节周径 取一软尺，提前用酒精对软尺进行消毒。避开患处，在术后1 d、3 d、7 d、14 d分别对患侧、健侧膝关节进行测量，同日康复锻炼后测量患侧、健侧下肢髌骨上、下10 cm的周径，参考肢体周径测量法[10]，计算周径平均值[周径平均值=(髌骨上10 cm周径+髌骨下10 cm周径)/2]。

1.3.3膝关节屈伸活动度(ROM) 取关节尺，在术后1 d、3 d、7 d、14 d分别对患侧膝关节进行测量，同日康复锻炼后测量关节主动活动度(正常屈伸范围为0°～135°)，以患者活动时膝关节可达到的运动最大弧度为当日测量结果。

2 结 果

2.13组患者患侧膝关节VAS评分比较 术后1 d，3组患者患侧膝关节VAS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后3 d、7 d、14 d观察2组VAS评分均明显低于同期对照组及观察1组(P均<0.05)。见表1。

表1 3组全膝关节置换术后患者VAS评分比较分)

2.23组患者患侧膝关节周径值比较 3组患者术后1 d、3 d、7 d、14 d患侧膝关节周径逐渐减小，观察2组术后3 d、7 d、14 d周径值均明显低于对照组、观察1组(P均<0.05)。见表2。

表2 3组全膝关节置换术后患者患侧膝关节肿胀周径比较

2.33组患者患侧膝关节ROM比较 术后1 d，3组患者患侧膝关节术后ROM比较差异无统计学意义(P均>0.05)。术后3 d、7 d、14 d观察2组ROM明显高于对照组及观察1组(P均<0.05)。见表3。

表3 3组全膝关节置换术后患者ROM比较

3 讨 论

近年来，TKA是患有重度膝骨关节炎的老年人解除膝关节疼痛，重建膝关节功能的首要选择。然而，TKA后会造成局部创伤，长期伴随疼痛、肿胀是影响术后恢复的最大障碍。因此，在TKA后如何快速有效地改善膝关节功能，加速康复进程一直是医者最关注的问题。由于创伤后局部发生的炎症反应，致使促炎因子大量释放，诱发神经系统增敏，导致痛觉增强，疼痛会一直伴随整个炎症反应过程[11]。发生炎症反应时，机体会释放出各种反应因子、蛋白酶类等，促使微循环内血流速度减慢，组织灌流量减少，血液黏度增加，表现为充血，浆液渗出及白细胞游出，代谢物堆积，因此会产生充血、水肿、渗出、疼痛等病理变化。手术通常会引起组织和周围神经损伤，使得局部组织出现疼痛、皮温增高，代谢缓慢，进一步则会出现机体局部肿胀[12]。由于局部肿胀与炎症反应同时发生，部分患者会出现皮肤张力水泡，也进一步影响患者关节活动范围，大大减缓患者恢复的进度。

CPM机通过持续性的被动运动作用于关节，可减轻关节周围的组织粘连，加快关节周围肌腱、韧带、软组织的修复，并能缓解局部关节僵硬[13]。但CPM机属于被动机械性训练，部分患者膝关节置换后，仍存在膝内外翻未能完全矫正时，单纯的机械性屈伸运动仍有一定的局限性。关节松动术通过摆动、滑动、滚动、旋转、分离以及牵引等手法共同作用，在关节活动范围受限时，通过手法加速关节局部关节液的流动，舒经通络，缓解局部疼痛。由于关节松动术作为主动训练，需要患者与医者共同完成，耗时耗力，患者痛苦较大，操作稍有不慎反而会加重病情，引起不必要的麻烦[14]。针刺作为祖国传统医学重要的治疗方法一直延续至今，以其痛苦小、易操作、疗效显著等特点在TKA后的关节功能康复方面有良好的表现。针刺镇痛作用主要表现在针刺作用于特定腧穴，通过经络的感传效应，促进机体神经、体液共同调节，加速局部血液循环，释放大量镇痛物质(中枢释放如阿片肽、5-羟色胺和P物质等)，使得机体痛阈值提升，从而达到局部活血、祛瘀、消肿的功效[15-17]。

由于TKA后创伤范围大，术后易感染，感染后会引发一系列并发症。因此对于膝关节切口部应严格按照无菌操作，术后局部无菌包扎，为了防止发生二次感染，膝关节局部不宜行针刺手法。本研究在针刺选穴时依照循经远端取穴，既能达到治疗疾病之效，又能防止术后感染之险。同时采用子午捣臼法与龙虎交战法相结合。子午捣臼法与龙虎交战法均出自泉石心的《金针赋》，具有“导引阴阳之气”的功效。子午捣臼法通过提插补泻与捻转补泻相结合，行九阳六阴数，能导引五脏六腑阴阳之气，补泻兼施，改善关节功能活动，具有明显祛瘀消肿功效[18]。针刺得气后采用龙虎交战法，一左一右、一补一泻地反复交替捻转，对疏通壅滞于经络的气血补泻兼施，具有“住痛移疼”的功效[19]。

膝关节术后局部肿痛，治疗时应当辨证取穴为主。《素问·阴阳应象大论》中写到：“气伤痛，形伤肿”[20]。TKA属于金伤范畴，术后会造成机体筋脉受损，气血瘀滞不通，局部出现肿痛，活动受限。基于此，在选穴时本着滋补肝肾为本，兼以活血化瘀、通络止痛为主。《灵枢》曾记载“经络者，之所以平阴阳、调气血、决生死，处百病，不可不通”，说明通过刺激穴位可以调节气血运行，舒筋通络，以达治病强身之效。足三里为足阳明胃经之合穴，胃腑下合穴，具有燥湿运脾、生发胃气的功效，为人体重要保健穴。胃所化生的水谷之精为后天之精，气血生化之源，胃经亦为多气多血之经。《内经》曰：“胃者水谷之海，其输在气街，下至三里。”针刺足三里有助于人体气血得以充养，帮助术后患者气血得以恢复，具有健脾开胃、调和气血、扶正培元之功。漏谷、三阴交二者同属足太阴脾经腧穴，脾主运化水湿，能加速下肢气血运行，起到祛湿消肿的功效[21]。加之阳陵泉为足少阳胆经腧穴，亦是“八会穴”中筋会之所在，《素问·脉药精微论》中提及“膝者，筋之府”。后人以本穴为治筋病会穴，疏筋利节之功。以上诸穴能燥湿运脾、疏利关节，辅以子午捣臼法，针刺时针尖朝着膝关节方向，能利水消肿，补泻兼施，加速膝关节局部肿胀缓解，改善膝关节活动范围。太冲穴为足厥阴肝经的腧穴，肝之原穴，为肝经的通道所在，具有疏肝理气、通络止痛之功。肝主筋骨，专司关节疏利，足厥阴肝经走行“上腘内廉”。肝主藏血，《素问·五脏生成》云“足受血而能步”，肝血充盛则下肢部气血得到运行。合谷为手阳明大肠经原穴，阳明经为多气多血之经，合谷是气血汇集、气血运作的重要部位。针刺合谷能起到下病上治的功效。同时，太冲、合谷为“四关穴”，是气血出入的重要通道，起到疏经通络、活血止痛之功。太溪为足少阴肾经的原穴，肾经走行“出腘内廉”，《素问·痿论》又云“肾主身骨之骨髓”，肾精充足，骨髓生化之来源，髓又能养骨，则骨坚而有力。昆仑穴为膀胱经腧穴，足太阳膀胱经“入腘中”，其经筋“上腘中内廉”主“筋所生病”。《针灸大成》：“昆仑，腘如结”。龙虎交战法作用于以上四穴，针刺方向均朝向膝关节，辅以捻转补泻手法，具有“住痛移疼”的功效。以上诸穴合用，将镇痛与消肿相结合，辅以补益肝肾、舒经活络、散瘀消肿之效。

本研究结果显示，针刺联合CPM机能够有效缓解TAK后患者的疼痛，减轻下肢关节肿胀，增加膝关节屈伸度，加速膝关节功能恢复进程，从而间接地促进膝关节功能康复，提高患者生活质量。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。