老年慢阻肺急性加重期患者营养风险分析及其对预后的影响

孙皓 王方 张颖

老年慢阻肺疾病已经成为了影响老年人群慢性病死亡的重要因素之一[1]，临床上普遍采用戒烟、肺康复训练、高压负离子氧疗、规范化吸入糖皮质激素等综合治疗方案[2]。若慢阻肺患者出现相关呼吸症状加重或恶化，并需要改变常规慢阻肺患者的用药方案，则称为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)[3]。慢阻肺属于慢性消耗性疾病，不仅累及肺部，还具有营养不良、认知障碍、焦虑/抑郁等显著的肺外效应[4]。老年AECOPD患者住院期间，机体处于高代谢状态，极易出现营养不良情况，是影响老年AECOPD患者预后的独立因素[5]。目前，临床上对老年AECOPD住院患者的营养状况普遍不够重视，对此本文探讨了老年AECOPD住院患者营养不良的危险因素，以期提高老年AECOPD住院患者的营养状况，从而改善老年AECOPD住院患者的预后。

资料与方法

一、对象

选取2017年1月—2018年12月于我院老年科住院的AECOPD患者178例为研究对象。纳入标准：① 年龄≥65岁；② 符合2016年版《慢性阻塞性肺疾病全球倡议：慢阻肺诊断、治疗与预防全球策略》中关于慢阻肺的诊断标准[6]；③ 咳嗽、气短、气喘等症状加重，并伴有发热等炎症明显加重，需改变用药方案者；④ 意识清楚，能进行正常的交流沟通者；⑤ 知情同意，并同意配合调查者。排除标准：① 确诊为肺癌、支气管哮喘、间质性肺疾病等其他肺部疾病者；② 合并患有甲亢、甲减等代谢性疾病者；③ 住院前3个月内存在消化系统疾病，或存在营养干预治疗者；④ 既往精神类疾病史。

二、方法

1 治疗方案

患者在入院后，给与维持水电解质、二代头孢菌素和β内酰氨酶抑制剂抗生素治疗、吸入异丙托溴铵或沙丁胺醇等短效支气管扩张剂、平喘化痰、辅以吸入20%～30%浓度的低流量氧气等常规治疗，并视病情进行机械通气。

2 数据收集

在患者入院当天空腹抽取晨血，采用希森美康(Sysmex)公司的XT-4000i全自动血液分析仪和相关配套试剂盒测定总蛋白(Total Protein，TP)、血清白蛋白(Serum albumin，ALB)水平。

采用自制的一般问卷调查量表，收集患者住院当天的身高、体重、年龄、上臂围度、肱三头肌皮褶厚度、FEV1/FVC、合并症个数、1年内慢阻肺急性加重次数等资料，并计算体质指数(Body Mass Index，BMI)、上臂肌肉围度。其中，合并症包括：高血压、2型糖尿病、心力衰竭、慢性肾病、脑血管疾病、支气管扩张、缺血性心脏病等。

采用国际老年营养学会提出的FRAIL量表评估患者的衰弱状况[7]。该量表包括了：过去1个月内大部分时间或所有时间的疲乏感、不借用外部辅助下爬一层楼梯的阻力感、不借用外部辅助行走1个街区(100m)的困难感、多种疾病并存(≥5个)，以及1年内(或更短时间)体重下降≥5%。每个条目计1分，总分为0～5分，≥3分为衰弱状况，<3分统称为非衰弱。该量表的重测Cronbach′s α系数为0.817，表明其信效度良好。

采用家庭关怀度指数量表(APGAR)评估患者对家庭功能的主观满意度[8]。该量表包括了适应度(Adaptation)、合作度(Partnership)、成熟度(Growth)、情感度(Affection)和亲密度(Resolve)5个条目。每个条目采用Likert 3级正向评分(0～2分)。量表总分为0～10分，0～3分提示家庭功能严重障碍，4～6分提示家庭功能中度障碍，7～10分提示家庭功能良好。量表的重测Cronbach′s α系数为0.793，表明其信效度良好。

根据中华医学会肠外肠内营养指南推荐的营养风险筛查量表(Nutritional Risk Screening，NRS)2002对患者进行营养风险筛查[9]。该量表包括疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄，总分即为三项评分相加，NRS≥3分为存在营养风险。

3 评价指标

BMI=体重(kg)/((身高)2(m2)。BMI<18.5kg/m2为体重过低，18.50 kg/m2≤BMI<24kg/m2为正常体重，BMI>24kg/m2为超重。

上臂围度和肱三头肌皮褶厚度的测量：患者处于自然站立时，分别利用软尺、皮褶厚度计测量患者的上臂围度和肱三头肌皮褶厚度，连续测量三次，取平均值。上臂肌肉围度(cm)=上臂围度(cm)-0.314*肱三头肌皮褶厚度(cm)。

肺功能评定：FEV1>80%预计值，为轻度肺功能障碍；50%

4 质量控制

问卷调查采用面对面形式，由统一培训的调查员采用标准、统一的中性语言进行调查，并在患者入院当天评估患者的营养状况。问卷以匿名方式填写，若患者无法独立填写，则由调查员以问答形式代其如实填写。问卷填写完毕后，当场收回，剔除无效问卷并对问卷进行编号。

三、统计分析

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计数资料采用相对数(n,%)描述，采用卡方检验。计量资料采用描述，两组比较采用独立样本t检验。采用Kendall′s tau-b相关性分析衰弱状况、家庭关怀度与老年AECOPD患者营养风险的相关性，二分类Logistic回归分析老年AECOPD营养风险的影响因素，并根据随访的生存时间，制作Kaplan-Meier曲线。检验水准α=0.05。

结 果

一、老年AECOPD患者的一般资料

本研究的问卷调查的有效率为100%。178例老年AECOPD患者中，107例(60.11%)存在营养风险，71例(39.89%)为正常营养状态。男性104例(58.43%)，女性74例(41.57%)；65～69岁87例(48.88%)，70～75岁74例(41.57%)，>75岁17例(9.55%)；BMI<18.5kg/m2有101例(56.74%)，18.50 kg/m2≤BMI≤24kg/m2有62例(34.83%)，BMI>24kg/m2有15例(8.43%)；平均上臂肌肉围度22.73±4.71cm；轻度肺功能障碍37例(20.79%)，中度肺功能障碍69例(38.76%)，重度肺功能障碍72例(40.45%)；合并症个数≤2个有105例(58.99%)，>2个有73例(41.01%)；1年内慢阻肺急性加重次数≤2次94例(52.81%)，>2次84例(47.19%)。

二、不同营养风险的老年AECOPD患者的单因素分析

本研究中，两组不同营养风险的老年AECOPD患者的性别分布比例，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、BMI、肺功能、合并症、慢阻肺急性加重次数的分布比例，差异有统计学意义(P<0.05)；两组不同营养风险的老年AECOPD患者的上臂肌围、TP和ALB的值比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 不同营养状况的老年AECOPD患者的单因素分析[n(%)]

三、衰弱状况、家庭关怀度与老年AECOPD营养风险的相关性分析

本研究中，老年AECOPD患者有衰弱状况131例，占73.60%；非衰弱状况47例，占26.40%。家庭功能良好有84例，占47.19%；家庭功能障碍有61例，次占34.27%；家庭功能严重障碍有33例，占18.54%。经Kendall′s tau-b相关性分析，老年AECOPD患者营养风险与衰弱状况呈正相关性(r=0.719，P<0.05)，与家庭关怀度呈负相关性(r=-0.639，P<0.05)。

四、老年AECOPD患者营养风险的二分类Logistic回归分析

本研究中，以老年AECOPD患者的是否存在营养风险为因变量(0=营养正常，1=营养风险)，以表1中具有统计学意义的因素，即年龄、BMI、肺功能、合并症、慢阻肺急性加重次数、上臂肌围、TP、ALB，以及衰弱状况和家庭关怀度作为自变量，进行二分类Logistic回归(逐步回归法)。结果显示，Logistic回归模型能够将89.9%的观测正确分类，灵敏度为87.32%，特异度为91.59%。年龄、肺功能、合并症、慢阻肺急性加重次数、上臂肌围、TP、ALB、衰弱状况和家庭关怀度9个变量进入回归方程(χ2=173.894，P<0.05)，即年龄>75岁、重度肺功能障碍、合并症>2个、慢阻肺急性加重次数>2次/年、衰弱、家庭功能严重障碍，老年AECOPD出现营养风险的概率分别增加32.1%、150.5%、35.2%、298.8%、389.6%、14.5%。上臂肌围、TP、ALB每增加一个单位，出现营养风险的概率分别减少17.9%、70.7%、75.8%(见表2)。

表2 老年AECOPD营养风险的二分类Logistic回归分析

五、营养风险对老年AECOPD患者预后的影响

随访2年后，营养风险组和营养正常组的死亡率分别为28.97%(31/107)、9.86%(7/71)。经Kaplan-Meier分析显示，营养风险组的中位数生存时间为288.99d(95%CI：265.493～312.485)，营养正常组的中位数生存时间为420.18d(95%CI：399.164～441.200)，营养正常组的生存时间显著高于营养风险组(χ2=35.262，P<0.05)(见图1)。

图1 不同营养状态的老年AECOPD的生存曲线

讨 论

机体免疫力、肺组织顺应性、呼吸肌肌力的功能随着年龄的增长而不可避免的出现生理性降低，加之老年患者的胃肠消化功能减退、吸收营养物质的能力有限，在老年慢阻肺患者较强机体应激代谢下，患者极易出现营养不良。研究发现，老年慢阻肺住院患者发生营养不良概率高达50%以上[10]。在AECOPD期，老年患者不仅易出现气道重塑后的固定性气道阻塞[11]，加重了肺的呼吸负荷，还在全身炎症反应(肿瘤坏死因子α等)、应用糖皮质激素、运动不足等多种因素的共同作用下，加剧了全身的蛋白质分解消耗。NICE 2010的慢阻肺管理指南指出[12]，正确评估AECOPD患者的营养状况，加强AECOPD的营养支持是治疗AECOPD的重要环节。

NRS 2002作为住院患者营养风险筛查的推荐方法，具有用时少、临床操作简便的特点，特别适用于老年AECOPD营养状况的评估。本研究中，老年AECOPD患者营养风险的发生率60.11%，高于Sehgal等[13]研究中统计的慢阻肺住院患者合并营养不良的发生率(50%)，这可能是由于本研究的调查对象为老年患者，也提示了需及时对老年AECOPD患者进行营养风险评估和预防。

本研究结果显示，年龄、肺功能、合并症、慢阻肺急性加重次数、上臂肌围、TP、ALB、衰弱状况和家庭关怀度是老年AECOPD患者营养风险的影响因素。这是因为：①年龄越大的AECOPD患者，由于胃肠消化功能减弱，大大影响了营养物质的吸收，使机体处于负氮平衡。②肺功能、慢阻肺急性加重次数反映了老年AECOPD疾病的严重程度。肺功能越差、慢阻肺急性加重次数越多，患者气流受限的临床症状越严重，呼吸中的做功幅度越大，随着急性发作的时间和次数越多，肺通气功能越来越差，最终将出现不可逆性的病理生理损害，导致患者的呼吸困难，随着全身性炎症水平升高、肺过度充气，患者食欲不佳、能量摄入进一步减少，出现营养风险的概率越高[14-15]。③心血管类疾病、支气管扩张、骨质疏松、糖尿病、胃食管反流病等是老年AECOPD临床上常见的合并症，是老年AECOPD死亡的独立危险因素。合并症加重了老年AECOPD在静息或活动时的氧气和能量消耗，增加了患者反复发生肺部感染、呼吸肌乏力、通气功能障碍的可能，从而进一步增加了患者的营养风险。④上臂肌围、TP、ALB是进行营养筛查的最为常见指标。在炎症因子的作用下，骨骼肌细胞消耗及凋亡速率远远大于生长速率，使得身体蛋白质消耗严重，引起体重下降，肌肉消耗，膈肌萎缩，导致呼吸功能障碍。⑤衰弱是机体出现易损性增加和抗应激能力的减退等非特异性的状态，反映了机体的生理性多器官功能减退。对老年AECOPD患者而言，衰弱一定程度上增高了体内的CRP、肿瘤坏死因子、IL-6等炎症因子的水平，间接或直接的促进了病情的严重发展，受下丘脑—垂体轴的激素活动的影响，在患者本身缺氧的状态下，机体内的蛋白质合成明显受阻，使得AECOPD患者普遍出现肌肉减少、体重下降等症状[16]。⑥家庭关怀度反映了患者被照护的程度。老年AECOPD生活自理能力差、身体衰弱、进食孱弱，若缺乏家人陪伴，则会明显增加营养风险的可能。解红文等[17]研究也证实了老年住院患者营养风险与患病时间、生活自理能力以及是否有儿女照料密切相关。此外，Kaplan-Meier生存曲线表明了营养风险的老年AECOPD患者的累积生存率，显著低于营养正常的患者，因此，及早的预防、筛查老年AECOPD患者营养风险，并采取相应的营养干预措施，对改善老年AECOPD患者的预后显得尤为重要。

综上所述，老年AECOPD存在较高的营养风险发生率，与患者的年龄、肺功能、合并症、慢阻肺急性加重次数、上臂肌围、TP、ALB、衰弱状况和家庭关怀度密切相关，并影响患者的预后。临床上应对老年AECOPD患者加强营养筛查、监测，采用针对性的干预措施，改善患者的营养状态，从而改善其预后。