高尿酸患者用药多讲究

邬时民

“第四高”不可小觑

血尿酸明显升高后会从血液中析出，形成尿酸结晶，沉积在人体关节、肾脏，造成痛风性关节炎或肾结石，引起一系列症状，如关节疼痛、肿胀、变形，腰痛、血尿等。同时，血尿酸升高造成酸性环境，骨质在酸性环境下容易脱钙，长期下去导致骨质疏松，很容易发生骨折。

高尿酸血症也与传统的心血管危险因素相关。尿酸能对动脉粥样硬化形成和心血管疾病发生、发展发挥效应。升高的尿酸水平会伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，从而在动脉粥样硬化形成过程中起关键性作用;还会促进血小板聚集，促进急性冠脉综合征的病人冠脉内血栓的形成。尿酸结晶沉积在血管壁会诱发或者加重冠心病、高血压，继而引起动脉硬化和脑卒中（中风）。如今，高血尿酸已被临床上称为“第四高”，与高血压、高血糖、高血脂“齐名”。

此外，摄入嘌呤过多的食物，除了动物内脏、海鲜制品（尤其凤尾鱼、沙丁鱼），还有花生、大豆和豆浆，蔬菜中的菠菜、花菜等;以及肾脏疾病、药物影响、一些遗传性因素等，都是引发高血尿酸的因素。

降尿酸药名堂多

那么，什么时候启动降尿酸的药物治疗？治疗高血尿酸的药物有哪几种？服用药物需要注意哪些事项？

临床上认为，合并高血压、糖代谢异常、冠心病、心力衰竭等患者，血尿酸大于480微摩尔/升，应启动降尿酸药物治疗。没有其他任何疾病者，血尿酸大于540微摩尔/升，也应立即启动降尿酸药物治疗。

降尿酸药主要有两类，常用药物有三种。一种是抑制尿酸合成药，别嘌醇和非布司他，通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸合成;另一种是促进尿酸排泄药，苯溴马隆，通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄。

一般而言，起始降尿酸药物首选别嘌醇。对于痛风者，还要予以止痛、减少组织炎症反应，口服秋水仙碱或非甾体抗炎药，以预防痛风急性发作。

存在别嘌醇禁忌证或不耐受别嘌醇者考虑换用非布司他。无法耐受非布司他，或增加剂量后血尿酸仍然无法达标者，考虑换用或者联用苯溴马隆。

降尿酸治疗药物应从小剂量开始，在医生指导下逐渐增加剂量。

别嘌醇最常见的不良反应为过敏反应，可发生在用药后几个月或几年。因为皮疹可能出现在严重过敏反应之前，所以出现皮疹的患者应停止使用别嘌醇。

使用非布司他的患者发生心血管血栓事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中）的概率较高。用药时注意监测心肌梗死和脑卒中的症状及体征。

服用苯溴马隆期间需大量喝水。用药初期，保证每天喝水1500毫升～2000毫升，也要保持一定尿量，避免形成结石。

警惕其他药物的影响

高血尿酸伴有高血压、高血糖、高血脂的患者，使用其他药物应注意可能带来的升高血尿酸的不良反应。

利尿剂、阿司匹林即使小剂量服用，也可升高血尿酸。这是由于利尿剂诱导的血容量減少效应，能增加近曲小管对尿酸的重吸收，长期应用可出现高尿酸血症，其中以髓襻类和噻嗪类利尿剂更明显，如呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等。

高血压合并痛风患者应首选噻嗪类以外的降压药物，联合用药时最好与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）配伍，这两类药物可增加尿酸的排泄。β受体阻滞剂可使肾血流量及肾小球的滤过率降低，减少尿酸的排泄，尤其与利尿剂联用时，易引起高尿酸血症。

阿司匹林对尿酸代谢具有双向影响，小剂量使用阿司匹林时可引起尿酸潴留，大剂量使用阿司匹林则会增加尿酸的排泄。因此，长期小剂量使用阿司匹林可能引起高尿酸血症。

他汀类药物具有较弱的促尿酸排泄作用，合并高尿酸血症的冠心病二级预防可优先使用，可部分抵消阿司匹林引起的轻度血尿酸升高。

另外，维生素C、胰酶制剂、肌苷、含乙醇的药物、果糖、左旋多巴、喹诺酮类、抗结核药、肿瘤化疗药和糖皮质激素、烟酸、免疫抑制剂等都有可能升高血尿酸，一旦发生血尿酸升高.应停止使用可疑药物，立即去医院诊治。