左西孟旦与米力农在心脏瓣膜置换术围术期的心肌保护作用

巫 菲，薛奋龙，陈洪磊，王 凯，孔祥荣

（天津市第一中心医院心血管外科，天津 300192）

心脏瓣膜置换术（heart valve replacement）是临床心脏瓣膜病常用手术方法，可显著改善患者心脏功能[1]，但由于术中体外循环辅助，心脏会经过停跳、复跳、心肌缺血再灌注损伤，造成心肌收缩力下降，心输出量减少，易发生再灌注心肌损伤。故心脏瓣膜置换术围术期心肌保护具有至关重要的作用。目前，临床心脏瓣膜置换术后保护心肌药物种类较多，米力农属于常规用药[2]，是一种人工合成双吡啶化合物，可增加心肌收缩力，提升心室顺应性和正性肌力作用，但随着心肌细胞内Ca2+浓度的增加，心肌耗氧增加，一定程度加重低心排综合征等情况，甚至有部分患者病情无明显改善，而出现逐渐加重的情况[3]。因此，寻找一种既可以增加心肌收缩力，又不明显增加心肌细胞耗氧量的药物是临床迫切需要解决的问题之一。左西孟旦是一种靶点正性肌力药物，具有不增加心肌耗氧量的同时发挥较强正性肌力作用，已应用于心力衰竭、缺血性心脏病等治疗[4]，但关于在心脏瓣膜置换术围术期的心肌保护作用方面的研究较少，尤其是与米力农心肌保护作用的对比研究存在争议[5]。本研究结合2018 年10 月～2020 年10 月我院行心脏瓣膜置换术的64 例患者临床资料，比较左西孟旦与米力农在心脏瓣膜置换术围术期的心肌保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年10 月～2020 年10 月天津市第一中心医院行心脏瓣膜置换术的64 例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各32 例。对照组男性17 例，女性15 例；年龄43～68 岁，平均年龄（56.30±7.01）岁。观察组男性18例，女性14 例；年龄45～69 岁，平均年龄（57.03±6.54）岁。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均符合心脏瓣膜置换术指征[6]；②均进行心脏瓣膜置换术；③术前均经心脏彩超检查证实二尖瓣病变[7]。

1.2.2 排除标准 ①合并肝、肾、脑血管等严重系统疾病者；②术后发生严重并发症（严重心律失常、瓣周漏、严重感染等）者；③依从性较差，不能配合者；④随访资料不完善者；⑤研究药物过敏者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 麻醉诱导后给予米力农（生产企业：山东新时代药业有限公司，国药准字H20070251，规格：5 ml∶12.5 mg）治疗，采用5%葡萄糖注射液稀释，应用微量泵泵入，剂量为0.2 μg/（kg·min），连续用药24 h。

1.3.2 观察组 麻醉诱导后予以左西孟旦（生产企业：齐鲁制药有限公司，国药准字H20100043，规格：5 ml∶12.5 mg）治疗，采用5%葡萄糖注射液稀释，应用微量泵泵入，剂量为0.6 μg/（kg·min），连续用药24 h。

1.4 观察指标 比较两组不同时间段心肌缺血再灌注指标[肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），cTnⅠ采用电化学发光法，LDH 和CK-MB 采用免疫发光化学法检测，NTproBNP 采用双抗体夹心法定量测定，试剂盒均由上海生物科技有限公司提供，所有操作严格按照说明书操作]、心功能指标[左室射血分数（LVEF）、脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室收缩末期内径（LVESD）]、心脏自动复跳率、术后恢复时间[拔管时间、ICU 留置时间、住院时间(住院时间从离开ICU 开始统计)]指标。

1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对数据进行处理，采用（）表示符合正态分布的计量资料，组间比较分析采用t检验；计数资料采用（n）和（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段心肌缺血再灌注指标比较 观察组术后12、24、48 h cTnⅠ、LDH、CK-MB 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间段心肌缺血再灌注指标比较（）

表1 两组不同时间段心肌缺血再灌注指标比较（）

2.2 两组心功能指标比较 观察组LVEF 高于对照组，NT-proBNP、LVESD 均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组心功能指标比较（）

表2 两组心功能指标比较（）

2.3 两组心脏自动复跳率比较 观察组心脏自动复跳率为93.75%（30/32），高于对照组的81.25%（26/32），差异有统计学意义（χ2=4.013，P=0.000）。

2.4 两组患者康复时间比较 观察组术后拔管时间、ICU 留置时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者康复时间比较（）

表3 两组患者康复时间比较（）

3 讨论

心脏瓣膜置换术过程中心肌会发生缺血，而缺血器官恢复血供后，会引发再灌注损伤而加重心肌损害[9]。因此，心脏瓣膜置换术围术期需要科学保护心肌。有研究显示[10]，药物预处理可一定程度保护缺血再灌注损伤心肌。米力农具有正性肌力作用和血管扩张作用，可增加心肌缺血再灌注后冠脉流量，减轻心肌细胞线粒体内钙超载，减少心肌损伤程度，发挥一定程度心肌保护作用[11]。随着临床心脏手术不断的深入研究，心肌保护方法也得到不断提高。左西孟旦是新型正性肌力药物，可提高心肌对钙离子的敏感性，但不会增加心肌细胞耗氧量，同时可扩张血管，改善血管阻力和冠脉血供[12]。但二者关于心肌保护作用尚需要临床进一步研究证实。

研究指出[13]，在心肌缺血损伤时，游离于细胞中的小分量的cTnⅠ会从心肌细胞弥散出，并透过细胞膜进入血液，从而发生cTnⅠ升高，故cTnⅠ表达可一定程度反映心肌缺损损伤程度。而LDH、CKMB 主要存在于心肌，心肌损伤会释放进入血液[14]，因此LDH、CK-MB 水平可作为心肌细胞损伤程度指标。本研究显示，观察组术后12、24、48 h cTnⅠ、LDH、CK-MB 均低于对照组（P＜0.05），提示左西孟旦与米力农均可发挥不同程度的心肌保护作用，但左西孟旦可更有效降低cTnⅠ、LDH、CK-MB 水平，进一步提示左西孟旦心肌保护作用更强，该结论与周锐[15]研究结论相一致，分析认为左西孟旦会增加心肌对钙离子的敏感性，但不增加胞质内钙离子浓度，从而不会增加心肌耗氧量，进一步减少心肌损伤程度，从而使cTnⅠ、LDH、CK-MB 水平显著降低。同时观察组LVEF 高于对照组，NT-proBNP、LVESD低于对照组（P＜0.05），表明与米力农相比，左西孟旦可更有效提高心输出量，减轻心脏负荷，进而发挥更佳的心肌保护作用。观察组心脏自动复跳率高于对照组（P＜0.05），表明左西孟旦可提高心脏瓣膜置换术患者心脏自动复跳率，进一步提示左西孟旦可减轻心肌损伤程度，为心脏自动复跳奠定基础。此外，观察组术后拔管时间、ICU 留置时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05），提示左西孟旦可降低术后恢复时间，缩短ICU 留置、住院时间，为患者的良好预后奠定基础。

综上所述，在心脏瓣膜置换术围术期给予左西孟旦与米力农均可发挥心肌保护作用，而左西孟旦较米力农作用更显著，心功能改善更佳，可提高心脏自动复跳率，缩短术后康复时间，具有临床应用优势，但关于远期生存率、预后的影响尚未明确，还需要临床进一步研究。