经皮冠状动脉介入术后造影剂诱导急性肾损伤预测模型的构建

高 珍，覃 辉

（1.武昌理工学院健康与护理学院，湖北 武汉 430223；2.武汉市中心医院护理部，湖北 武汉 430014）

随着社会经济的不断发展，近年来全球因冠状动脉粥样硬化性心脏病年死亡人数超过700 万。我国随着老龄化进程加快、饮食结构及生活习性的改变，冠心病的发病率及死亡率呈明显上升趋势[1]。目前急性冠脉综合征患者的主要治疗手段为经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，其显著提高了急性冠脉综合征治疗成功率，降低了手术风险。随着PCI 技术在冠心病治疗中的广泛应用，造影剂诱导急性肾损伤（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）已成为其严重并发症。据报道[2-4]，CI-AKI 与患者死亡率风险增加有关，居医院内获得性急性肾损伤的第3 位，占10%～13%。患者一旦并发CI-AKI，其死亡率增加、住院天数延长、住院费用增加，明显导致了近远期不良事件的增加及医疗费用的增加[5，6]。CI-AKI 的发病机制尚不完全清楚，大多数学者认为高渗性的造影剂在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时其肾内浓度增高，进而导致肾功能损害[7]。CI-AKI 与不良临床结果之间存在着较强的相关性，但是目前尚无有效的治疗方法[8-10]。因此，临床医务人员应早期识别CI-AKI 高风险患者，并及早给予预防性治疗措施。本研究旨在明确PCI 术后CI-AKI 的危险因素，并建立预测模型，以期针对高危患者给予早期干预措施，降低CI-AKI 的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年1 月～2020 年12月某三甲医院800 例行PCI 术患者的临床资料。纳入标准：①行PCI 术的患者；②临床资料完整。排除标准：①术前1 周内与造影剂接触；②对造影剂过敏；③严重心衰(左室射血分数＜30%)、心源性休克、严重瓣膜病，或严重血流动力学不稳定；④术前2 周内发生AKI 或接触肾毒性药物；⑤有严重肝病、甲状腺功能障碍、恶性肿瘤或者其他传染病。所有患者由临床经验丰富的心血管内科主治及上医师根据介入操作规范行PCI 治疗操作及非离子型低渗对比剂。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括基本特征（年龄、性别、高血压、糖尿病、脑血管病、心功能不全、周围血管病变、既往AKI、慢性肾病、心肌梗塞史、、贫血、高尿酸、高脂血症）、实验室指标（术前肌酐、BNP、CRP、血红蛋白）、手术指标（造影剂剂量、手术时间、术中低血压、术后低血压）。根据AKI 的诊断标准[11]（患者术后48 h 内血清肌酐升高≥50%或≥0.3 mg/dl），将患者是否发生AKI 分为CI-AKI 组和非CI-AKI 组。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用（）表示，采用t检验；计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验；采用二项Logistic回归分析确定CI-AKI 的危险因素；根据各变量的回归系数，建立回归方程；Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验判断模型的拟合情况；ROC 曲线分析模型的预测效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料单因素分析 共800 例PCI 患者，其中52 例患者发生CI-AKI，发生率为6.50%，经积极的对症支持治疗后，患者病情好转，最后均康复出院。两组年龄、糖尿病、脑血管病史，心功能不全、周围血管病变、术中低血压、慢性肾病、术前肌酐、BNP、术前CRP、血红蛋白、手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组性别、高血压、既往AKI、贫血、高尿酸、高脂血症、心肌梗塞史、造影剂剂量、术后低血压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床资料单因素分析[n（%），]

表1 两组临床资料单因素分析[n（%），]

2.2 Logistic 回归分析及模型构建 二项Logistic 回归分析显示，年龄＞75 岁、糖尿病、慢性肾病、脑血管病史、术前BNP≥88.7 pg/ml、术前CRP＞9 mg/L是PCI 术后CI-AKI 的危险因素，见表2。根据回归分析建立回归模型，Logit（P）=3.276+年龄＞75 岁×0.016+糖尿病×0.598+慢性肾病×2.434+脑血管病史×2.229+术前BNP≥88.7 pg/ml×0.017+术前CRP＞9 mg/L×1.899。

表2 Logistic 回归分析PCI 术后CI-AKI 的危险因素

2.3 回归模型评价 根据二项Logistic 回归分析得到回归方程，以该回归方程计算得到的预测概率为检验变量，以是否发生CI-AKI 作为状态变量，ROC 曲线分析显示，曲线下面积（AUC）为0.826（P＜0.001，95%CI：0.807～0.845），见图1。Hosmer-Lemeshow 检验显示模型拟合优度较好（χ2=5.814，P=0.668），回归方程预测准确率为83.00%。

图1 PCI 术后CI-AKI 预测模型的ROC 曲线图

3 讨论

PCI 术中造影剂的使用可能伴随暂时性或持续性肾功能恶化，即CI-AKI。目前尚无有效的CI-AKI临床治疗方法。预测模型是预防CI-AKI 的重要手段。护理人员应重视CI-AKI 的高风险患者，并针对高风险患者给予有效的预防策略。

本研究共纳入800 例PCI 患者，发生CI-AKI的患者52 例，发生率为6.50%。二项Logistic 回归分析显示，年龄＞75 岁是PCI 术后CI-AKI 发生的危险因素，主要是由于随着年龄的增长，患者肾小球滤过率降低和储备下降，功能储备缺乏，使肾更容易遭受急性应激，从而发展成CI-AKI。据报道[12]，年龄＞75岁的老年患者CI-AKI 发生率可达23%，这可能是由于老年人肾脏的解剖和生理的变化，增加了肾脏的负担，并且很多老年人患有慢性病（高血压、糖尿病、慢性肾病），进而影响肾功能，同时由于频繁的接受药物治疗，导致肾血流动力学改变或药物的肾毒性，进而导致患者肾功能较差。术前BNP 和CRP 水平也是PCI 术后CI-AKI 的危险因素（P＜0.05）。BNP是一种较好的反映心脏容量的生物标志物，有助于提高CI-AKI 发展的预测能力。研究表明[13，14]，BNP与Mehran 评分中包含的大部分危险因素以及CIAKI 的其他已知危险因素有关。另有研究表明[15]，BNP 水平升高是PCI 患者短期和长期不良结局的一个强有力的预测因子，入院时血清BNP 水平可以筛选出PCI 术后CI-AKI 的高风险患者，这可能是由于充血性心力衰竭或右心房压力升高与CI-AKI风险增加有关。术前CRP 作为全身炎症标志物已被证明与PCI 患者CI-AKI 风险增加有关[16]。既往研究表明[17，18]，各种炎症相关因素是CI-AKI 发生发展的重要因素，其中CRP 是一个强有力的因素。本研究结果也证实，高水平的CRP 是PCI 术后CI-AKI 的危险因素，这可能是由于严重感染引起的炎症会激活凝血途径，导致微血管功能障碍，内皮细胞、线粒体和肾小管损伤，进而导致肾功能损伤，因此医护人员应高度重视感染的早期诊断、治疗和预防，对改善患者预后有重要的临床意义。另一个危险因素是脑血管病史，也被初步证明是CI-AKI 的一个重要危险因素（P＜0.05）。Lin SY 等[19]研究显示，脑血管病史与卒中复发后AKI 之间存在相关性，其机制可能是由于冠心病和脑血管病史患者血管系统中血栓负担过重，这证实了CI-AKI 发展中血栓形成的假说[20，21]。本研究ROC 曲线分析显示，曲线下面积（AUC）为0.826（P＜0.001，95%CI：0.807～0.845）；Hosmer -Lemeshow 检验显示模型拟合优度较好，回归方程预测准确率为83.00%，得出的预测模型简单易行，且模型中所涉及的变量都是在临床中比较容易获得的数据，在临床中更容易实施，能够指导医务人员实施与风险相适宜的干预措施，减少PCI 术后CI-AKI的发生风险，保证患者安全渡过围术期。本研究尚存在局限性，该研究属于回顾性研究，且样本量相对较小，因此需要进一步验证和重新校准风险预测模型，以便更广泛地使用。

综上所述，CI-AKI 是冠状动脉内支架置入术后常见的并发症，与预后不良有关。年龄＞75 岁、糖尿病、慢性肾病、脑血管病史、术前BNP≥88.7 pg/ml、术前CRP＞9 mg/L 是的危险因素。本研究得出的新的风险评分模型是一种简单的、可用于早期预测PCI 术后患者CI-AKI 风险的预测工具，可以帮助医护人员在造影剂暴露前评估CI-AKI 的风险，并及时制定医疗护理计划，启动最合适的疾病管理方案。